Приложение N 4. Примерная форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Административному регламенту,
утвержденному приказом
министерства образования Тульской области
от 22 декабря 2023 г. N 2413

Примерная форма согласия
на обработку персональных данных

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный (-ая) по адресу:

,

паспорт

выдан

(серия и номер)

(дата)

(кем и когда выдан)

(кем и когда выдан)

(заполняется, если согласие дается представителем субъекта персональных данных) Представитель субъекта персональных данных:

,

(фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)

,

(адрес представителя субъекта персональных данных)

,

(номер основного документа, удостоверяющего личность представителя субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных, при получении согласия от представителя субъекта персональных данных)

даю согласие оператору персональных данных: министерству образования Тульской области, адрес: 300041, г. Тула, пр-т Ленина, д. 2; фактический: 300012, г. Тула, ул. Оружейная, д. 5; на обработку, в том числе предоставление доступа сотрудникам государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Тульской области "Институт повышения квалификации и профессиональной переподготовки работников образования Тульской области" (далее - ГОУ ДПО ТО "ИПК и ППРО ТО")

с целью обеспечения предоставления государственной услуги "Аттестация педагогических работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность и находящихся в ведении Тульской области, педагогических работников муниципальных и частных организаций, осуществляющих образовательную деятельность" следующего перечня моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, число и место рождения, возраст, адрес регистрации и адрес фактического проживания, контактная информация (номер телефона), СНИЛС и иных персональных данных, указанных в заявлении или в прилагаемых к указанному заявлению документах. Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Я согласен с тем, что мои персональные данные будут обрабатываться как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом, в том числе с использованием региональных информационных систем Тульской области, техническое сопровождение средств защиты информации которых осуществляется государственным автономным учреждением Тульской области "Центр информационных технологий" (адрес: 300041, г. Тула, пр-т Ленина, д. 2). Срок действия согласия на обработку персональных данных: настоящее согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания три года или до отзыва, который может быть осуществлен путем подачи моего личного письменного заявления в адрес оператора персональных данных.

"

"

20

г.

(подпись)

(расшифровка подписи)