Приложение N 2. Заявление о предоставлении Услуги "Аттестация педагогических работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность и находящихся в ведении Тульской области, педагогических работников муниципальных и частных организаций, осуществляющих образовательную деятельность"

Приложение N 2
к Административному регламенту,
утвержденному приказом
министерства образования Тульской области
от 22 декабря 2023 г. N 2413

Форма к варианту 1

Заявление
о предоставлении Услуги "Аттестация педагогических
работников организаций, осуществляющих образовательную
деятельность и находящихся в ведении Тульской области,
педагогических работников муниципальных и частных организаций,
осуществляющих образовательную деятельность"

В Главную аттестационную комиссию по аттестации педагогических работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность, _________________________________ _________________________________ (Ф.И.О.) _________________________________ _________________________________ (адрес фактического проживания) _________________________________ _________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность) _________________________________ _________________________________ (занимаемая должность) _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ (полное наименование образовательной организации в соответствии с уставом)

Заявление

Прошу провести мою аттестацию в 20___ году на ______________________ квалификационную категорию/квалификационную категорию ________________________________________________________________ по должности _______________________________________________________________________. В настоящее время: имею ________________ квалификационную категорию/квалификационную категорию _____________________________________, срок ее действия с ________________ по _________________ (либо квалификационной категории не имею); имел(а) __________ квалификационную категорию по должности _____________________________________________________________________, срок действия категории с _____________ по__________________. Основанием для аттестации на указанную в заявлении квалификационную категорию считаю следующие результаты работы, соответствующие требованиям, предъявляемым к квалификационной категории: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (учителя-предметники могут указать уровень обученности, качество обученности, средний балл по преподаваемому предмету за межаттестационный период) Сообщаю о себе следующие сведения: образование (когда и какое образовательное учреждение профессионального образования окончил, полученная специальность и квалификация) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. Сведения, подтверждающие наличие государственных наград, почетных званий, ведомственных знаков отличия и иных наград, полученных за достижения в педагогической деятельности, либо сведения о награждении за участие в конкурсах профессионального мастерства педагогических работников, ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________. Сведения о повышении квалификации: ____________________________________ ________________________________________________________________________. Аттестацию на заседании аттестационной комиссии прошу провести без моего присутствия (в моем присутствии) (нужное подчеркнуть). С Порядком проведения аттестации педагогических работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность, утвержденным Приказом Минпросвещения России от 24.03.2023 N 196, ознакомлен(а). В случае моего увольнения или перехода на другую работу обязуюсь уведомить об этом Главную аттестационную комиссию в трехдневный срок по тел. 8 (4872) 56-51-02, эл. почте ca-ipk@yandex.ru или лично по адресу: г. Тула, ул. Ленина, 22, ГОУ ДПО ТО "ИПК и ПП РО ТО" (каб. N 16). Приложение:

"___" ____________ 20___ г. Подпись ________________________ Телефон дом. __________________, моб. __________________, раб. ________________ Адрес эл. почты (личной или образовательной организации) _____________ Почтовый адрес: ______________________________.

Форма к варианту 2

Заявление
о предоставлении Услуги "Аттестация педагогических работников организаций,
осуществляющих образовательную деятельность и находящихся в ведении
Тульской области, педагогических работников муниципальных и частных
организаций, осуществляющих образовательную деятельность"

В Главную аттестационную комиссию по аттестации педагогических работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность, _________________________________ _________________________________ (Ф.И.О.) _________________________________ _________________________________ (адрес фактического проживания) _________________________________ _________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность) представителя по доверенности ______________________________________ _________________________________ (Ф.И.О.) _________________________________ _________________________________ (адрес фактического проживания) _________________________________ _________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность) __________________________ _________________________________ (занимаемая должность) _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ (полное наименование образовательной организации в соответствии с уставом)

Заявление

Прошу провести аттестацию ___________________________________________ ФИО лица, выдавшего доверенность в 20___ году на ______________________ квалификационную категорию/квалификационную категорию _______________________________________ по должности _______________________________________________________________________. В настоящее ________________________________________ ФИО имеет квалификационную категорию, срок ее действия с ________________ по _________________ (либо квалификационной категории не имею); имел(а) __________ квалификационную категорию по должности _____________________________________________________________________, срок действия категории с _____________ по__________________. Основанием для аттестации на указанную в заявлении квалификационную категорию являются следующие результаты профессиональной деятельности в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, соответствующие требованиям, предъявляемым к квалификационной категории: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (учителя-предметники могут указать уровень обученности, качество обученности, средний балл по преподаваемому предмету за межаттестационный период) Сообщаю следующие сведения о: ___________________________________: ФИО лица, выдавшего доверенность образование (когда и какое образовательное учреждение профессионального образования окончил, полученная специальность и квалификация) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. Сведения, подтверждающие наличие государственных наград, почетных званий, ведомственных знаков отличия и иных наград, полученных за достижения в педагогической деятельности, либо сведения о награждении за участие в конкурсах профессионального мастерства педагогических работников, ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________. Сведения о повышении квалификации: ____________________________________ ________________________________________________________________________. Аттестацию на заседании аттестационной комиссии прошу провести без присутствия ________________________ (в присутствии ________________) (нужное подчеркнуть). С Порядком проведения аттестации педагогических работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность, ознакомлен(а). В случае увольнения ___________________________ или перехода на другую работу обязуюсь уведомить об этом Главную аттестационную комиссию в трехдневный срок по тел. 8 (4872) 56-51-02, эл. почте ca-ipk@yandex.ru или лично по адресу: г. Тула, ул. Ленина, 22, ГОУ ДПО ТО "ИПК и ПП РО ТО" (каб. N 16). Приложение:

"___" ____________ 20___ г. Подпись ________________________ Телефон дом. __________________, моб. __________________, раб. ________________ Адрес эл. почты (личной или образовательной организации) _____________ Почтовый адрес: ______________________________.

Форма к варианту 3

В Главную аттестационную комиссию по аттестации педагогических работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность, _________________________________ _________________________________ (Ф.И.О.) _________________________________ _________________________________ (адрес фактического проживания) _________________________________ _________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность) _________________________________ _________________________________ (занимаемая должность) _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ (полное наименование образовательной организации в соответствии с уставом)

Заявление

ФИО:

фамилия: ___________________________________;

имя: ___________________________________;

отчество (при наличии): ___________________________________.

Паспортные данные:

серия и номер документа: ___________________________________;

кем выдан: ___________________________________;

дата выдачи документа: __.__________.____ г.

Телефон:

номер телефона: ___________________________________.

Адрес регистрации по месту пребывания.

Адрес регистрации по месту жительства.

Прошу внести исправления в документы, выданные в результате предоставления государственной услуги, содержащие опечатки и (или) ошибки:

наименование документа, содержащего опечатку и (или) ошибку: ___________________________________;

номер документа, содержащего опечатку и (или) ошибку: ___________________________________;

дата выдачи документа, содержащего опечатку и (или) ошибку: __.__________.____ г.;

сведения, содержащие опечатку и (или) ошибку, которые необходимо исправить: ___________________________________;

корректные сведения: ___________________________________.

Дата подачи заявления и подпись заявителя (представителя заявителя):

дата: __.__________.____ г.;

подпись: ___________________________________;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________________.

Форма к варианту 4

В Главную аттестационную комиссию по аттестации педагогических работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность, _________________________________ _________________________________ (Ф.И.О.) _________________________________ _________________________________ (адрес фактического проживания) _________________________________ _________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность) представителя по доверенности ______________________________________ _________________________________ (Ф.И.О.) _________________________________ _________________________________ (адрес фактического проживания) _________________________________ _________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность) __________________________ _________________________________ (занимаемая должность) _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ (полное наименование образовательной организации в соответствии с уставом)

Заявление

ФИО:

фамилия: ___________________________________;

имя: ___________________________________;

отчество (при наличии): ___________________________________.

Паспортные данные:

серия и номер документа: ___________________________________;

кем выдан: ___________________________________;

дата выдачи документа: __.__________.____ г.

Телефон:

номер телефона: ___________________________________.

Адрес регистрации по месту пребывания.

Адрес регистрации по месту жительства.

Прошу внести исправления в документы, выданные в результате предоставления государственной услуги, содержащие опечатки и (или) ошибки:

наименование документа, содержащего опечатку и (или) ошибку: ___________________________________;

номер документа, содержащего опечатку и (или) ошибку: ___________________________________;

дата выдачи документа, содержащего опечатку и (или) ошибку: __.__________.____ г.;

сведения, содержащие опечатку и (или) ошибку, которые необходимо исправить: ___________________________________;

корректные сведения: ___________________________________.

Дата подачи заявления и подпись заявителя (представителя заявителя):

дата: __.__________.____ г.;

подпись: ___________________________________;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ___________________________________.