Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению
Комитета по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 21.12.2023 N 3918-р

Заявление принято: _____________________________ (дата) и зарегистрировано под N ____ Специалист __________________

                                Заявление

    об изменении основания для получения денежной выплаты компенсации

        расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

В _______________________________________________________________________

                 (администрацию района Санкт-Петербурга)

От ______________________________________________________________________

            (ФИО заявителя, отчество указывается при наличии)

Дата рождения ___________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                         (наименование документа)

Серия ________________ Номер ________________ Дата выдачи _______________

Кем выдан _______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания в случае  отсутствия регистрации по

месту жительства в Санкт-Петербурге)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона __________________________________________________________

E-mail __________________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Сведения о представителе ________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (ФИО, дата рождения представителя, отчество указывается при наличии)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                         (наименование документа)

Серия ________________ Номер ________________ Дата выдачи _______________

Кем выдан _______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий полномочия представителя _______________________

_________________________________________________________________________

Прошу   предоставить   мне  меры социальной  поддержки  и  дополнительные

меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

в форме денежной выплаты компенсации расходов по льготной категории:

_________________________________________________________________________

Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию

_________________________________________________________________________

В  настоящее  время предоставление  денежной выплаты компенсации расходов

осуществляется по льготной категории

_________________________________________________________________________

Сведения  о  жилом  помещении,  в  котором заявитель  зарегистрирован  по

месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет получать

компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Вид жилого помещения (жилой дом, квартира, комната)
Номер лицевого счета
Кем является заявитель (собственник, наниматель, член семьи собственника (нанимателя)
Указать размер доли собственности, принадлежащей заявителю
Указать размер доли собственности, принадлежащей членам семьи заявителя
Сведения о собственнике жилого помещения (заполняется в случае если заявитель является членом семьи собственника жилого помещения)
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения
Кем является собственник жилого помещения по отношению к заявителю
Сведения о договоре социального найма жилого помещения, безвозмездного пользования жилым помещением специализированного жилищного фонда, в том числе маневренного фонда
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма

     Сведения  о  гражданах,  зарегистрированных  по   месту   жительства

(пребывания)  с  заявителем  по  адресу  объекта,  в  отношении  которого

подается заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату жилого

помещения и коммунальных услуг

     Общее количество граждан, проживающих в жилом помещении _____ чел.

     Моя семья состоит из _____ человек, совместно со  мной  проживающих,

из них:

     меры социальной поддержки и дополнительные меры социальной поддержки

по оплате жилого  помещения  и  коммунальных  услуг  по  самостоятельному

льготному основанию предоставлены _____ чел.;

     являются нетрудоспособными и находятся на моем иждивении _____чел.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)
1
2

     Предупрежден(а) об ответственности за  предоставление  недостоверных

сведений. Против проверки  представленных  сведений  и  возврата  излишне

выплаченных сумм не возражаю.  С  порядком  назначения  денежной  выплаты

компенсации расходов ознакомлен(а).

     Информирование о ходе предоставления  государственной  услуги  прошу

осуществлять**:

/-\

\-/  посредством уведомлений, направленных по электронной почте;

/-\

\-/  посредством СМС-оповещений;

/-\

\-/  посредством   всплывающих   уведомлений   в   мобильном   приложении

"Государственные услуги в Санкт-Петербурге";

/-\

\-/  посредством уведомлений в социальных сетях.

     Способ получения решения (уведомления):

/-\

\-/  Лично на приеме в OC3Н администрации ______ района Санкт-Петербурга;

/-\

\-/  В МФЦ***;

/-\

\-/  В  электронной  форме   посредством   портала     "Государственные и

муниципальные услуги(функции) в Санкт-Петербурге"****;

/-\

\-/   Отправить посредством почтового отправления по адресу ____________.

Дата ____________ Подпись заявителя ______________ /____________________/

                                                   (расшифровка подписи)

-----------------------------

     ** Заполняется при подаче запроса о  предоставлении  государственной

услуги посредством МФЦ либо через Портал.

     ***   Указанный   способ   получения    результата    предоставления

государственной  услуги  доступен  для  выбора  при  подаче     запроса о

предоставления государственной услуги посредством МФЦ.

     ****  Указанный   способ   получения    результата    предоставления

государственной  услуги  доступен  для  выбора  при  подаче     запроса о

предоставления государственной услуги  в  электронной  форме  посредством

Портала либо через МФЦ.

-----------------------------