Приложение 1

Приложение 1 к постановлению
Правительства Ивановской области
от 22.12.2023 N 657-п

Приложение 4 к постановлению
Правительства Ивановской области
от 05.08.2010 N 276-п

НАГРАДНОЙ ЛИСТ
на присвоение звания "Почетный строитель Ивановской области"

1. Фамилия, _________________________________________________________

имя, отчество (при наличии) ____________________________________________

2. Должность, место работы ____________________________________________

(должность и наименование организации)

3. Пол ________________________ 4. Дата рождения ______________________

(число, месяц, год)

5. Место рождения ____________________________________________________

(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

6. Образование _______________________________________________________

(наименование учебного заведения, год окончания)

_____________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

8. Какими государственными наградами, ведомственными наградами награжден(-а), даты награждений:

_____________________________________________________________________

9. Какими наградами (поощрениями) органов государственной власти Ивановской области, государственных органов Ивановской области, органов местного самоуправления муниципальных образований Ивановской области награжден(-а), даты награждений:

_____________________________________________________________________

10. Адрес регистрации _________________________________________________

11. Общий стаж работы ____________________ Стаж работы в отрасли ____________________

Стаж работы в должности ________________________________________________

12. Трудовая деятельность (включая обучение в образовательных организациях высшего образования, профессиональных образовательных организациях, военную службу)

Месяц и год (мм.гг.)		Должность с указанием наименования организации *	Место нахождения организации
поступления	ухода

Сведения в пунктах 1 - 12 соответствуют данным паспорта, трудовой книжки, сведениям о трудовой деятельности, а также данным документов об образовании и (или) о квалификации, военного билета.

* В случае реорганизации или переименования организации указывается наименование организации в соответствии с распорядительным документом о реорганизации или переименовании, а также дата и номер распорядительного документа.

(Руководитель (заместитель руководителя) организации или специалист кадрового подразделения)

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П. (при наличии)

13. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого присвоению почетного звания "Почетный строитель Ивановской области"

(Руководитель (заместитель руководителя) организации)

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П. (при наличии)