Приложение N 4. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

            Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

      администрацией муниципального образования - Ардабьевское сельское

     поселение Касимовского муниципального района Рязанской области

                 Заявление о предоставлении жилого помещения

                        по договору социального найма

     1. Заявитель _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Телефон (мобильный): _______________________________________________

     Адрес электронной почты: ___________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность заявителя: _______________________

     наименование: ______________________________________________________

     серия, номер_____________________ дата выдачи: _____________________

     кем выдан: _________________________________________________________

     код подразделения: _________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

     1. Представитель заявителя: ________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

     наименование: ______________________________________________________

     серия, номер_____________________ дата выдачи: _____________________

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _______

_________________________________________________________________________

     3. Проживаю один  Проживаю совместно с членами семьи 

     4. Состою в браке 

     Супруг: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Документ, удостоверяющий личность супруга:

     наименование: ______________________________________________________

     серия, номер______________________ дата выдачи: ____________________

     кем выдан: _________________________________________________________

     код подразделения: _________________________________________________

     5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

     ФИО родителя _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Документ, удостоверяющий личность:

     наименование: ______________________________________________________

     серия, номер______________________ дата выдачи: ____________________

     кем выдан: _________________________________________________________

     6. Имеются дети 

     ФИО ребенка (до 14 лет) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Номер актовой записи о рождении _______________ дата________________

     место регистрации __________________________________________________

     ФИО ребенка (старше 14 лет) ________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Номер актовой записи о рождении ____________________________________

     дата _______________________________________________________________

     место регистрации __________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     наименование: ______________________________________________________

     серия, номер____________________ дата выдачи: ______________________

     кем выдан: _________________________________________________________

     7. Имеются иные родственники, проживающие совместно

     ФИО родственника (до 14 лет) _______________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Номер актовой записи о рождении ____________________________________

     дата _______________________________________________________________

     место регистрации __________________________________________________

     Степень родства ____________________________________________________

     ФИО родственника (старше 14 лет) ___________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Степень родства ____________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     наименование: ______________________________________________________

     серия, номер______________________ дата выдачи: ____________________

     кем выдан: _________________________________________________________

     Полноту  и   достоверность   представленных   в     запросе сведений

подтверждаю.

     Даю  свое  согласие  на  получение,  обработку   и     передачу моих

персональных данных согласно Федеральному закону от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных".".