Приложение

Приложение
к постановлению администрации
муниципального района "Сыктывдинский"
от 31 августа 2023 года N 8/1306

"Приложение 4
к постановлению администрации
МО МР "Сыктывдинский"
от 3 октября 2012 года N 10/2333

Главе муниципального района
"Сыктывдинский" Республики Коми -
руководителю администрации
муниципального района
"Сыктывдинский" Республики Коми

____________________________________

от гражданина

____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:

____________________________________

контактные телефоны:

____________________________________

Заявление

Прошу оказать мне социальную помощь в связи__________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указать причину: тяжелое материальное положение, экстремальная ситуация или событие)

и перечислить мне социальную помощь на мой расчетный

счет N ______________________________________________________________

(указать расчётный счет)

в Сбербанке или ином банке Российской Федерации.

К заявлению прилагаю:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Достоверность представленных данных гарантирую.

Согласен на обработку персональных данных (в приложении к заявлению).

Дата составления заявления "___" __________________ 20___ г.

	(подпись)		(расшифровка подписи)

Приложение к заявлению

Согласие
на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________,

(ФИО заявителя/законного представителя/совершеннолетнего члена семьи, не являющегося заявителем)

зарегистрированный(ая) по адресу: ___________________________________

_____________________________________________________________________.

Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)

_____________________________________________________________________________,

Даю согласие Администрации муниципального района "Сыктывдинский" Республики Коми, расположенной по адресу: 168220, Республика Коми, Сыктывдинский район, с. Выльгорт, ул. Д. Каликовой, д. 62 (далее - Администрация) на смешанную обработку:

- моих персональных данных;

- персональных данных лица, законным представителем которого я являюсь

(далее - представляемый) на основании: ______________________________

_____________________________________________________________________

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество представляемого)

Согласие дается в целях назначения или определения права на получение социальной помощи, выделяемой из резервного фонда администрации муниципального района "Сыктывдинский" Республики Коми.

Согласие дается на обработку следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, пол, адрес проживания, адрес постоянной регистрации, серия и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда он выдан, номер телефона, СНИЛС, Идентификационный номер заявителя, реквизиты счета заявителя для перечисления социальной помощи, состав семьи и сведения о доходах семьи заявителя.

Настоящим признаю и подтверждаю, что в случае если для достижения указанных выше целей необходимо передать персональные данные третьему лицу, Администрация вправе в необходимом объеме частично либо полностью передавать персональные данные таким третьим лицам.

Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа с указанием даты прекращения действия, который может быть направлен мной в адрес центра по почте либо вручен лично под расписку представителю Администрации.

	"_____"________________20___года
		(подпись заявителя)		(расшифровка)

".