Приложение

Приложение
к Изменениям,
вносимым в Регламент взаимодействия
при оплате медицинской помощи,
финансовое обеспечение которой
осуществляется за счет межбюджетных
трансфертов из бюджета Пермского
края бюджету Территориального фонда
обязательного медицинского
страхования Пермского края,
утвержденным 19.12.2023

"Приложение N 9
к Регламенту
взаимодействия при оплате
медицинской помощи, финансовое
обеспечение которой осуществляется
за счет межбюджетных трансфертов
из бюджета Пермского края бюджету
Территориального фонда обязательного
медицинского страхования Пермского
края, утвержденному
31.12.2019

Перечень
оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков и условий предоставления медицинской помощи на территории Пермского края

Код дефекта	Перечень дефектов, нарушений	Размер неоплаты или неполной оплаты (Н) <*>	Рекомендации по применению
Раздел 1. Нарушения при оказании медицинской помощи
1.1	Установление неверного диагноза, связанное с невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, с учетом рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий:
1.1.1	не повлиявшее на состояние здоровья пациента	Н = РТ x 0,1
1.1.2	приведшее к удлинению или укорочению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа пациента от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)	Н = РТ x 0,3
1.1.3	приведшее к ухудшению состояния здоровья пациента, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания	Н = РТ x 0,4
1.1.4	приведшее к инвалидизации	Н = РТ x 0,9
1.1.5	приведшее к летальному исходу (в том числе при наличии расхождений клинического и патолого-анатомического диагнозов)	Н = РТ x 1,0
1.2	Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий:
1.2.1	не повлиявшее на состояние здоровья пациента	Н = РТ x 0,1
1.2.2	приведшее к ухудшению состояния здоровья пациента, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа пациента от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)	Н = РТ x 0,4
1.2.3	приведшее к инвалидизации (за исключением случаев отказа пациента от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)	Н = РТ x 0,9
1.2.4	приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа пациента от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)	Н = РТ x 1,0
1.2.5	рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении указанными центрами консультаций/консилиумов с применением консультаций с применением телемедицинских технологий, при необоснованном невыполнении данных рекомендаций	Н = РТ x 0,9
1.2.6	по результатам проведенного диспансерного наблюдения	Н = РТ x 0,9
1.3	Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи мероприятий, приведшее к ухудшению состояния здоровья пациента, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания	Н = РТ x 0,5
1.4	Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа пациента от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)	Н = РТ x 0,5	Применяется в случае недостижения запланированного результата, определенного стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения)
1.5	Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, преждевременная выписка из медицинской организации), вследствие которых при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья потребовалось повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение четырнадцати дней со дня окончания оказания медицинской помощи амбулаторно, тридцати дней стационарно (повторная госпитализация)	Н = РТ x 0,3	Обязательна экспертиза первого, второго и всех последующих случаев оказания медицинской помощи, образующих пару. Санкции применяются к случаю, в котором допущены нарушения при оказании медицинской помощи, обусловившие повторное обоснованное обращение за медицинской помощью
1.6	Нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья пациента	Н = РТ x 0,8	Применяется с учетом нормативных правовых актов Российской Федерации и Пермского края, регламентирующих маршрутизацию пациентов, а в случае их отсутствия и при невозможности оказания медицинской помощи в данной МО в соответствии со стандартами, порядками и клиническими рекомендациями (протоколами лечения) - при ненаправлении нуждающегося пациента на другой этап лечения в другую медицинскую организацию, где ему может быть оказана соответствующая медицинская помощь. Не применяется в случаях невозможности перевода пациентов (нетранспортабельность, тяжесть состояния, отказ пациента)
1.7	Госпитализация пациента в плановой или неотложной форме с нарушением требований к профильности оказанной медицинской помощи (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации в неотложной и экстренной форме с последующим переводом в течение суток в профильные медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций)	Н = РТ x 1,0	Не применяется в случаях невозможности перевода пациента на другой профиль ввиду отказа пациента, тяжести состояния, отказа принимающей МО с занесением в первичную медицинскую документацию соответствующей записи
1.8	Госпитализация пациента без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре, отсутствие пациента в медицинской организации на дату проверки	Н = РТ x 1,0
1.9	Необоснованное повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании медицинской помощи амбулаторно, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях, в связи с выпиской лекарственных препаратов группам населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей бесплатно и с 50-процентной скидкой, посещений, связанных с выдачей справок и иных медицинских документов	Н = РТ x 1,0
1.10	Наличие расхождений клинического и патолого-анатомического диагнозов 2 - 3 категории, обусловленное непроведением необходимых диагностических исследований (за исключением оказания медицинской помощи в экстренной форме)	Н - РТ x 0,9
1.11	Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, связанные с риском для здоровья пациента	Н = РТ x 0,5	Оценивается соответствие лекарственной терапии стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), инструкциям по применению лекарственных препаратов, и устанавливается обоснование их назначения
1.12	Нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи	Н = РТ x 0,3
1.13	Нарушение условий оказания скорой медицинской помощи, выразившееся в несоблюдении установленного программой обязательного медицинского страхования времени доезда бригады скорой медицинской помощи, при летальном исходе до приезда бригады скорой помощи	Н = РТ x 1,0
Раздел 2. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации
2.1	Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания пациенту медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин	Н = РТ x 1,0
2.2	Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья пациента, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи	Н = РТ x 0,5
2.3	Отсутствие в документации (несоблюдение требований к оформлению) информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство или отказа пациента от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях	Н = РТ x 0,1
2.4	Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания; расхождение сведений об оказании медицинской помощи в различных разделах медицинской документации и (или) учетно-отчетной документации, запрошенной на проведение экспертизы)	Н = РТ x 0,5	За исключением случаев исправлений, дописок, заверенных записью "исправленному верить", личной подписью (в стационарных и амбулаторных условиях) и печатью врача (при оказании амбулаторно-поликлинической помощи). Применение данного кода дефекта возможно при наличии перечисленных ниже признаков, явно искажающих сведения о проведенных лечебных и диагностических мероприятиях, клинической картине и влияющих на экспертную оценку случая: - дописки - внесение текста в свободные места, приводящее к искажению формата документа и его структуры; - вклейки - наличие в медицинской документации дополнительных данных, в том числе бланков результатов лабораторных, инструментальных обследований, консультаций, не соответствующих сведениям, содержащимся в другой учетно-отчетной медицинской документации (журналы, карты учета и др.); - исправления (дат, текста, результатов анализов), внесение новых записей поверх сделанных ранее при несовпадении с данными в другой учетно-отчетной медицинской документации (журналы, талоны пациентов и др.); - полное переоформление (истории болезни, амбулаторной карты, карты вызова СМИ) - несовпадение текста медицинской документации либо его части с копией данного документа, сделанного ранее; - подтверждение пациента о непредставлении услуг, включенных в реестр счета на оплату медицинской помощи; - несоответствие информации, представленной в первичной медицинской документации, информации, отраженной в электронной медицинской карте. При выявлении дефекта по данному коду дефекта рекомендуется делать копии медицинской документации для последующего подтверждения результатов экспертизы в порядке обжалования. При экспертизе может проводиться фото- и видеосъемка
2.5	Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней)	Н = РТ x 1,0
2.6. Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в том числе:
2.6.1	оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством	Н = (РТ 1 - РТ 2) + РТ 2 x 0,1	РТ1 - размер тарифа на оплату медицинской помощи, поданный на оплату медицинской организацией и действующий на дату оказания медицинской помощи; РТ2 - размер тарифа на оплату медицинской помощи, который следует применить за фактически предоставленную застрахованному лицу медицинскую помощь (в соответствии с данными медицинской и иной документации пациента, представленной на экспертизу)
2.6.2	включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту	Н = РТ x 1,0
2.6.3	некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации	Н = РТ x 1,0
2.7	Отсутствие в карте стационарного больного протокола врачебной комиссии в случаях назначения лекарственного препарата, не входящего в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов	Н = РТ x 0,3
2.8	Необоснованное представление в реестрах счетов случаев оказания пациенту медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара в период пребывания в условиях круглосуточного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях при экстренных и неотложных состояниях)	Н = РТ x 1,0
Раздел 3. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов
3.1	Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:
3.1.1	наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета	Н = РТ x 1,0
3.1.2	сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов	Н = РТ x 1,0
3.1.3	наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению, в том числе отсутствие указаний о включении в группу диспансерного наблюдения лица, которому установлен диагноз, при котором предусмотрено диспансерное наблюдение, отсутствие сведений о страховом случае с летальным исходом при наличии сведений о смерти пациента в период оказания ему медицинской помощи, по данным персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и (или) о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам	Н = РТ x 1,0	В том числе отклоняются от оплаты случаи медицинской помощи с датой ее оказания позже даты смерти пациента (по данным, подтвержденным ЗАГС)
3.1.4	некорректное заполнение полей реестра счетов	Н = РТ x 1,0
3.1.5	заявленная сумма по позиции реестра счетов некорректна (содержит арифметическую ошибку)	Н = РТ x 1,0
3.1.6	дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты	Н = РТ x 1,0
3.1.7	Введение в реестр счетов недостоверных персональных данных пациента, приводящее к невозможности его полной идентификации	Н = РТ x 1,0
3.2	Нарушения, связанные с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в территориальную программу государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, в том числе:
3.2.1	включение в реестр счетов видов медицинской помощи, а также заболеваний и состояний, не входящих в программу обязательного медицинского страхования	Н = РТ x 1,0
3.2.2	предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации в соответствии с законодательством	Н = РТ x 1,0
3.2.3	предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации в соответствии с законодательством	Н = РТ x 1,0
3.2.4	включение в реестр счетов медицинской помощи, подлежащей оплате из других источников финансирования	Н = РТ x 1,0
3.3	Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на оплату медицинской помощи, в том числе:
3.3.1	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по неустановленным тарифам на оплату медицинской помощи	Н = РТ x 1,0
3.3.2	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам, не соответствующим утвержденным в установленном порядке	Н = РТ x 1,0
3.4	Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности, в том числе:
3.4.1	включение в реестр счетов случаев по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации	Н = РТ x 1,0
3.4.2	предоставление реестров счетов в случае прекращения действия лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности	Н = РТ x 1,0
3.4.3	предоставление на оплату реестров счетов в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи, в том числе: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности (на основании информации лицензирующих органов) <**>	Н = РТ x 1,0
3.5	Включение в реестр счетов страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана медицинским работником, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи <**>	Н = РТ x 1,0
3.6	Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, в том числе:
3.6.1	позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее)	Н = РТ x 1,0
3.6.2	дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре	Н = РТ x 1,0
3.6.3	стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией	Н = РТ x 1,0
3.6.4	включение в реестр счетов медицинской помощи, оказанной амбулаторно, в период пребывания пациента в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также оказания медицинской помощи (консультаций) в других медицинских организациях в экстренной и неотложной форме)
3.6.5	включение в реестр счетов нескольких случаев, при которых медицинская помощь оказана пациенту стационарно в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения	Н = РТ x 1,0
3.7	Отсутствие в реестре счетов сведений о страховом случае с летальным исходом при наличии сведений о смерти пациента в период оказания ему медицинской помощи в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации <**>	Н = РТ x 1,0
3.8	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи пациенту, имеющему полис обязательного медицинского страхования <**>	Н = РТ x 1,0	Применяется к случаям медицинской помощи, оказанной не застрахованным по ОМС лицам

_____________________________

<*> Н=РТК _но,

где

РТ - размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи;

К _но - коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи.

<**> Возможно использование при медико-экономической экспертизе."