Приложение. Заявление о получении согласия на заключение соглашения (присоединение к соглашению) о защите и поощрении капиталовложений со стороны города Челябинска

Приложение
к Положению
об условиях и порядке заключения
соглашений о защите и поощрении
капиталовложений со стороны
города Челябинска

                                                                  (Форма)

                                        В Администрацию города Челябинска

                                Заявление

     о получении согласия на заключение соглашения (присоединение к

   соглашению) о защите и поощрении капиталовложений со стороны города

                               Челябинска

_________________________________________________________________________

 (полное наименование заявителя (организации, реализующий инвестиционный

                                 проект)

в лице _________________________________________________________________,

      (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                          уполномоченного лица)

действующего на основании ______________________________________________,

     (устав, доверенность, приказ или иной документ, удостоверяющий

                               полномочия)

     просит  подтвердить  согласие  города   Челябинска   на   заключение

соглашения о  защите  и  поощрении  капиталовложений  со  стороны  города

Челябинска       для       реализации             инвестиционного проекта

________________________________________ (далее - проект)

 (наименование инвестиционного проекта)

             I. Сведения об организации, реализующей проект

1.	Сокращенное наименование
2.	ИНН
3.	ОГРН
4.	КПП
5.	ОКПО
6.	ОКВЭД (основной)
7.	Размер уставного капитала
8.	Адрес
8.1.	Субъект Российской Федерации
8.2.	Муниципальный район, муниципальный округ, городской округ, внутригородская территория города федерального значения
8.3.	Городское или сельское поселение (для муниципального района), межселенная территория (для муниципального района), внутригородской район (для городского округа с внутригородским делением)
8.4.	Населенный пункт
8.5.	Элемент планировочной структуры
8.6.	Элемент улично-дорожной сети
8.7.	Здание (строение), сооружение
8.8.	Помещение в пределах здания (строения), сооружения (если применимо)
8.9.	Помещение в пределах квартиры (если применимо)
9.	Адрес электронной почты уполномоченного лица
10.	Телефон уполномоченного лица
11.	Проектная компания (да или нет)
12.	Участник внешнеэкономической деятельности (да или нет)
II. Сведения о проекте
1.	Наименование и общая характеристика проекта
2.	Сфера экономики (вид деятельности), в которой реализуется проект
3.	Общий срок и этапы реализации проекта, а также сроки реализации каждого этапа <1>
4.	Субъект (субъекты) Российской Федерации, на территории которого (которых) предполагается реализация проекта
5.	Участие Российской Федерации в соглашении (да или нет)
6.	Участие в соглашении муниципального образования (муниципальных образований) (да или нет, если да, указываются муниципальные образования)
7.	Дата принятия решения уполномоченного органа заявителя об осуществлении проекта, в том числе об определении объема капитальных вложений (расходов) или решения об утверждении бюджета на капитальные вложения (расходы)
8.	Планируемая дата окончания реализации проекта (завершения стадии эксплуатации)
9.	Общий объем капиталовложений, включая осуществленные капиталовложения (руб.)
10.	Общий объем капитальных вложений (инвестиций) (руб.)
11.	Прогнозируемый объем налогов и иных обязательных платежей в связи с реализацией проекта из расчета на каждый год реализации проекта в период действия соглашения (руб.)
12.	Наличие ходатайства о признании ранее заключенных договоров связанными договорами (да или нет, если да, указываются реквизиты такого ходатайства)
13.	Объем планируемых к возмещению затрат (по видам), планируемые сроки их возмещения (период), формы возмещения
14.	Новые рабочие места (количество)
15.	Рабочие места на этапе строительства (количество)

     Указанные в заявлении и прилагаемых документах сведения достоверны.

Приложения: ________________________________________ на _____ листах <2>.

     Подписание  настоящего  заявления  означает  согласие   заявителя на

осуществление  в  целях  заключения  соглашения  о  защите  и   поощрении

капиталовложений   в   соответствии   с   требованиями   законодательства

Российской   Федерации   обработки   (в   том   числе      сбора, записи,

систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления,  изменения),

извлечения, использования, передачи, обезличивания)  персональных  данных

физических лиц, информация о которых представлена заявителем, сведений  о

заявителе,   о   проекте,   о  заключаемом   соглашении, о дополнительных

соглашениях   к   нему   и информации о действиях (решениях), связанных с

исполнением указанных соглашений.

____________________

       (дата)

_________________________________________________________________________

    (должность уполномоченного лица, подпись, фамилия, имя, отчество

             (последнее - при наличии) уполномоченного лица)

_____________________________

<1> В случае если реализуется проект, который предусматривает создание результатов интеллектуальной деятельности и (или) приравненных к ним средств индивидуализации, указываются этапы создания, ввода в эксплуатацию, регистрации результата интеллектуальной деятельности и (или) приравненных к ним средств индивидуализации и использования (эксплуатации) соответствующего объекта гражданских прав (если применимо).

<2> Указываются все приложенные к заявлению документы и материалы.