Приложение N 6

Приложение N 6
к приказу
министерства имущественных
и земельных отношений
Воронежской области
от 14.12.2023 N 3777

"Приложение N 13
к Административному регламенту
министерства имущественных и земельных
отношений Воронежской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование заготовки, хранения,
переработки и реализации лома черных
металлов, цветных металлов"

                                               Министерство имущественных

                                и земельных отношений Воронежской области

Дата заявления
Регистрационный номер

                                Заявление

             о прекращении лицензируемого вида деятельности

                  (для индивидуальных предпринимателей)

Фамилия

Имя

Отчество (в случае, если имеется)

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН):

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Дата: "___" _____ г.

Серия и номер свидетельства (в случае если запись о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя внесена в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей до 01.01.2017):

Лист записи Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (в случае если запись о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя внесена в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с 01.01.2017)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):
Данные документа о постановке на учет в налоговом органе

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
Индекс
Область, район
Город (село, поселок)
Улица (проспект)
Дом		Корпус (строение)			Квартира

Номер телефона
Адрес электронной почты

Прошу прекратить действие лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов
Регистрационный номер
Дата:"___" _______________ г.		выданную:

Индивидуальный предприниматель		________________ (подпись)
Фамилия
Имя
Отчество (в случае, если имеется)		М.П.

                                                                       ".