Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу
министерства имущественных
и земельных отношений
Воронежской области
от 14.12.2023 N 3777

"Приложение N 12
к Административному регламенту
министерства имущественных и земельных
отношений Воронежской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование заготовки, хранения,
переработки и реализации лома черных
металлов, цветных металлов"

                                               Министерство имущественных

                                и земельных отношений Воронежской области

Дата заявления
Регистрационный номер

                                Заявление

             о прекращении лицензируемого вида деятельности

                          (для юридических лиц)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН):

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Дата: "___" _____ г.

Серия и номер свидетельства (в случае если запись о создании юридического лица внесена в Единый государственный реестр юридических лиц до 01.01.2017):

Лист записи Единого государственного реестра юридических лиц (в случае если запись о создании юридического лица внесена в Единый государственный реестр юридических лиц с 01.01.2017)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

Данные документа о постановке на учет в налоговом органе

Адрес места нахождения юридического лица

Индекс

Область, район

Город (село, поселок)

Улица (проспект)

Дом

Корпус (строение)

Офис (квартира)

Номер телефона
Адрес электронной почты

Прошу прекратить действие лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов
Регистрационный номер
Дата:"___" _______________ г.		выданную:

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица либо иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица
Должность
Фамилия		________________ (подпись)
Имя
Отчество (в случае, если имеется)		М.П.

                                                                       ".