Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
министерства имущественных
и земельных отношений
Воронежской области
от 14.12.2023 N 3777

"Приложение N 6
к Административному регламенту
министерства имущественных и земельных
отношений Воронежской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование заготовки, хранения,
переработки и реализации лома черных
металлов, цветных металлов"

                                               Министерство имущественных

                                и земельных отношений Воронежской области

                                Заявление

                 о внесении изменений в реестр лицензий

                          (для юридических лиц)

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
Фирменное наименование

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН):

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

Дата: "___" _____ г.	Серия и номер свидетельства (в случае если запись о создании юридического лица внесена в Единый государственный реестр юридических лиц до 01.01.2017):
	Лист записи Единого государственного реестра юридических лиц (в случае если запись о создании юридического лица внесена в Единый государственный реестр юридических лиц с 01.01.2017)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):
данные документа о постановке на учет в налоговом органе
Дата: "___" _____ г.

Адрес места нахождения юридического лица
Индекс
Область, район
Город (село, поселок)
Улица (проспект)
Дом		Корпус (строение)			Офис (квартира)

Номер телефона
Адрес электронной почты

Лицензируемый вид деятельности

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов, цветных металлов

Прошу внести изменения в реестр лицензий
Регистрационный номер
Дата: "___" ______________ г.		выданную:

1	в связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, который не указан в лицензии
Область, район
Город (село, поселок)
Улица, дом, корп.
Виды работ		___________________________________________

Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании земельных участков и (или) зданий, строений, сооружений и помещений (единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании технических средств, оборудования и технической документации, используемых для осуществления лицензируемой деятельности	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о документах, подтверждающих прохождение соответствующей подготовки и аттестации лиц в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом и отходами черных и цветных металлов и их отчуждения	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о назначении контролера лома и отходов металла, утвержденных руководителем организации - соискателем лицензии в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом и отходами черных и цветных металлов и их отчуждения
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

2	в связи с изменением перечня выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности

Сведения о работах, которые заявитель намерен выполнять при осуществлении лицензируемого вида деятельности, но не указанные в лицензии
Виды работ	___________________________________________
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять работы, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в лицензии
Область, район
Город (село, поселок)
Улица, дом, корп.

Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании земельных участков и (или) зданий, строений, сооружений и помещений (единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании технических средств, оборудования и технической документации, используемых для осуществления лицензируемой деятельности	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о документах, подтверждающих прохождение соответствующей подготовки и аттестации лиц в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом и отходами черных и цветных металлов и их отчуждения	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о назначении контролера лома и отходов металла, утвержденных руководителем организации - соискателем лицензии в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом и отходами черных и цветных металлов и их отчуждения
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

3	в связи с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором заявитель прекращает деятельность
Область, район
Город (село, поселок)
Улица, дом, корп.
Виды работ	__________________________________________

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

4	в связи с прекращением выполнения работ, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

Сведения о работах, выполнение которых заявителем прекращаются	_________________________________________
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности
Область, район
Город (село, поселок)
Улица, дом, корп.

5	в связи с изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, которые выполняются в составе конкретного вида деятельности

Условия соблюдения лицензионных требований при изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности
Условия соблюдения лицензионных требований при изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации перечней работ, которые выполняются в составе конкретного вида деятельности

     Результат услуги прошу направить с использованием  личного  кабинета

на едином портале государственных и муниципальных услуг.

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица либо иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица		________________ (подпись)
Должность
Фамилия
Имя
Отчество (в случае, если имеется)		М.П.

                                                                       ".