Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата решения о признании садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание садового дома жилым домом
и жилого дома садовым домом"

                                  Заявление

             о выдаче дубликата решения о признании садового дома

                   жилым домом и жилого дома садовым домом

                                             "___" _____________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование органа местного самоуправления)

     Прошу выдать дубликат решения о признании садового дома жилым  домом

и жилого дома садовым домом.

                           1. Сведения о заявителе

1.1	Для физического лица:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Адрес регистрации, адрес фактического проживания
1.1.3	Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия, номер, кем выдан, дата выдачи, код подразделения
1.2	Для индивидуального предпринимателя:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	ОГРНИП
1.2.3	ИНН
1.2.4	Почтовый адрес
1.3	Для юридического лица:
1.3.1	Полное наименование
1.3.2	Почтовый адрес
1.3.3	ОГРН
1.3.4	ИНН
1.3.5	Уполномоченное лицо:
1.3.6	Категория
1.3.7	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.3.8	Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия, номер, кем выдан, дата выдачи, код подразделения

           2. Сведения о выданном решении о признании садового дома

                   жилым домом и жилого дома садовым домом

N п/п	Орган (организация), выдавший(-ая) решение о признании садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом	Номер документа	Дата документа

     Приложение: ________________________________________________________

     Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ________________

     Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: ___________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ___________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

__________________________   ___________   ______________________________

(должность, в случае если     (подпись)         (фамилия, имя, отчество

    заявителем является                              (при наличии))

     юридическое лицо)

     Настоящим заявлением во исполнение требований Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  я  даю  свое   согласие*

администрации ЗАТО г. Североморск на обработку моих персональных  данных,

включая   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   обновление,

изменение, использование, уничтожение. Настоящее согласие дается  мною  с

целью действий, совершаемых в моих интересах. Настоящим я также признаю и

подтверждаю предоставление моих персональных данных уполномоченным лицам,

а также третьим лицам, привлеченным к оказанию услуг  в  моих  интересах.

Перечень персональных данных, на обработку которых я даю  согласие:  ФИО,

паспортные данные, адрес регистрации  и  адрес  фактического  проживания,

номер телефона, электронная почта.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  его  подписания   на период

оказания муниципальной услуги и может быть отозвано мной  в  любое  время

путем подачи заявления в простой письменной форме  в  администрацию  ЗАТО

г. Североморск.

______________     ________________________________________

   подпись           фамилия, имя, отчество (при наличии)

------------------------------

^* Согласие дается в случае, если заявителем является физическое лицо

------------------------------