Приложение 3. Именная заявка

Приложение 3
к положению о межрегиональных и всероссийских спортивных соревнованиях
по спорту лиц с интеллектуальными нарушениями на 2024 год

ИМЕННАЯ ЗАЯВКА

на участие в ___________________________________________ по _____________________________________________

                    (наименование соревнования)                        (спортивная дисциплина)

_________________________________________________________________________________________________________

                               (место проведения, сроки проведения)

от ______________________________________________________________________________________________________

                    (наименование организации, город, субъект Российской Федерации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения			Адрес постоянного места жительства	Спортивный разряд	Психологическое тестирование (дата прохождения)	Справка МСЭ, N (при наличии)	Шифр диагноза	Допуск врача	Подпись и печать врача
		Число	Месяц	Год

Тренер команды ________________________/_______________________________________________/

                       (подпись)              (фамилия, имя, отчество полностью)

Всего допущено человек _____________________ Врач _______________/_____________________________/МП

                                                     (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

Руководитель органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в области физической культуры и спорта ______________/________________________/МП

                                                               (подпись)  (фамилия, имя, отчество)

Руководитель регионального отделения Общероссийской общественной организации

"Всероссийской федерации спорта лиц с интеллектуальными нарушениями" ____________/______________________/

МП                                                                    (подпись)  (фамилия, имя, отчество)