Приложение N 1. Заявка на участие в по современному пятиборью

Приложение N 1

                "Согласовано"                                                  "Утверждаю"

Руководитель региональной спортивной федерации                  Руководитель органа исполнительной власти

                                                                     субъекта Российской Федерации

                                                                 в области физической культуры и спорта

ЗАЯВКА
на участие в ___________________________ по современному пятиборью

_________/Дата проведения/________ 20__ года _________________________/Место проведения/_________________

NN п/п	Фамилия, Имя, Отчество	Дата рождения	Спорт звание	Вид программы	Результат в плавании	Ф.И.О. тренера	Виза врача о допуске (подпись, печать)
1
Судьи:
NN п/п	Фамилия, Имя, Отчество			Дата рождения		Судейская категория
1

Представитель                                         Подпись                                И.О. Фамилия

Допущено:           _______________ человек.