Приложение N 1. Форма заявления о подтверждении отношения ребенка к отдельной категории граждан

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления
в 2024 году детских путевок в организации
отдыха детей и их оздоровления Тюменской
области для отдельных категорий граждан

                                   ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                   В ____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

Статус (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель): ___________________

Адрес   регистрации  по  месту   жительства  (пребывания)  (для  граждан,

постоянно   проживающих  на  территориях  Донецкой  Народной  Республики,

Луганской    Народной  Республики,   Запорожской    области,   Херсонской

области,   Украины, - адрес регистрации     места    жительства   до   18

февраля 2022 года на указанной территории):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города,

   села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес    фактического   места жительства (заполняется в случае проживания

по  адресу,  отличному от адреса  регистрации по месту  жительства)  (для

граждан,   постоянно   проживающих  на  территориях   Донецкой   Народной

Республики,   Луганской   Народной   Республики,   Запорожской   области,

Херсонской области, Украины, - место пребывания в Тюменской области):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города,

  села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон _________________________

Прошу выделить  за  счет  средств  областного бюджета путевку  для  моего

ребенка (подопечного) (Ф.И.О. ребенка) __________________________________

_________________________________________________________________________

"_____" ____________ ______ года рождения (далее - ребенок)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ребенка: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города,

   села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес   фактического  места  жительства  ребенка  (заполняется  в  случае

проживания ребенка по адресу,  отличному от адреса регистрации  по  месту

жительства)  (для граждан, постоянно проживающих на территориях  Донецкой

Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской  области,

Херсонской  области,  Украины, - место  пребывания  ребенка  в  Тюменской

области):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города,

   села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Подтверждаю, что ребенок относится к одной из следующих категорий (нужное

отметить):

     а)  является  ребенком  принимающего  участие  в специальной военной

операции    военнослужащего,    лица,    проходящего   службу  в  войсках

национальной    гвардии      Российской      Федерации      и    имеющего

специальное     звание   полиции,   гражданина   Российской    Федерации,

пребывающего    в     добровольческих     формированиях,    содействующих

выполнению  задач,  возложенных на Вооруженные  Силы Российской Федерации

в    ходе     специальной    военной    операции,   и   заключившего    с

Министерством    обороны     Российской Федерации   контракт   пребывании

в добровольческом формировании  (о добровольном содействии  в  выполнении

задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской  Федерации), гражданина

Российской Федерации,  призванного на военную  службу  по  мобилизации  в

Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом  Президента

Российской   Федерации  от  21.09.2022  N 647 "Об  объявлении   частичной

мобилизации в Российской Федерации";

     б)    является    ребенком  принимающего  (принимавшего)  участие  в

специальной  военной  операции  и  получившего ранение (контузию, травму,

увечье)   военнослужащего,  лица,  проходящего  (проходившего)  службу  в

войсках  национальной гвардии Российской Федерации и имеющего специальное

звание    полиции,    гражданина    Российской   Федерации,  пребывающего

(пребывавшего)  в добровольческих формированиях, содействующих выполнению

задач,  возложенных  на  Вооруженные  Силы  Российской  Федерации  в ходе

специальной  военной  операции,  и  заключившего  с Министерством обороны

Российской    Федерации    контракт    о   пребывании  в  добровольческом

формировании  (о  добровольном содействии в выполнении задач, возложенных

на  Вооруженные Силы Российской Федерации), граждан Российской Федерации,

призванных    на   военную  службу  по  мобилизации  в  Вооруженные  Силы

Российской  Федерации  в  соответствии  с  Указом  Президента  Российской

Федерации  от  21.09.2022  N 647  "Об  объявлении частичной мобилизации в

Российской Федерации";

     в)  является  ребенком  принимавшего  участие  в специальной военной

операции  погибшего  (умершего) военнослужащего, лиц, проходившего службу

в    войсках    национальной  гвардии  Российской  Федерации  и  имевшего

специальное    звание    полиции,    гражданина    Российской  Федерации,

пребывавшего  в  добровольческих  формированиях, содействующих выполнению

задач,  возложенных  на  Вооруженные  Силы  Российской  Федерации  в ходе

специальной  военной  операции,  и  заключившего  с Министерством обороны

Российской    Федерации    контракт    о   пребывании  в  добровольческом

формировании  (о  добровольном содействии в выполнении задач, возложенных

на    Вооруженные   Силы  Российской  Федерации),  гражданина  Российской

Федерации,  призванного  на  военную  службу по мобилизации в Вооруженные

Силы  Российской  Федерации в соответствии с Указом Президента Российской

Федерации  от  21.09.2022  N 647  "Об  объявлении частичной мобилизации в

Российской Федерации";

     г)   является    ребенком    гражданина,   постоянно    проживающего

(проживавшего)  на  территориях  Донецкой  Народной Республики, Луганской

Народной  Республики,    Запорожской    области,    Херсонской   области,

Украины,  покинувшего  указанные  территории  и  прибывшего  в  Тюменскую

область не ранее 18 февраля 2022 года.

В случае  отказа  в  предоставлении  путевки уведомление  об  этом  прошу

направить на следующий адрес:

_________________________________________________________________________

       (почтовый (или электронный адрес), на который необходимо

                      направлять уведомление)

Об    ответственности   за   предоставление     недостоверных    сведений

предупрежден(-а).

Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю <*>.

_____________________________

      <*> под недостоверным сведениями  понимается наличие  в  содержании

представленных документов информации, не соответствующей действительности

дата "___" __________ 20 __ г.                  _________________ подпись

-----------------------------

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

______________ 20 __ г.  ________________  ______________________________

       (дата)                (подпись)         (расшифровка подписи)

-----------------------------

(заполняется специалистом, принявшим заявление)

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" __________ 20 __ г. и зарегистрировано под N ______________

_________________________________________________________________________

            (подпись специалиста, принявшего заявление)

-----------------------------

                            РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" ____________ 20 __ г. и зарегистрировано под N ____________

_________________________________________________________________________

            (подпись специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок __________