Приложение N 1. Выписка из государственного реестра выданных, приостановленных и аннулированных лицензий на производство и оборот табачной продукции, никотинсодержащей продукции и сырья для их производства

Место

для QR-кода

__________________________

(дата формирования выписки)

N ___________________________

(номер лицензии, соответствующий записи в государственном реестре выданных, приостановленных и аннулированных лицензий на производство и оборот табачной продукции, никотинсодержащей продукции и сырья для их производства)

Полное и сокращенное (при наличии) наименование, организационно-правовая форма юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя:

Идентификационный номер налогоплательщика юридического лица или индивидуального предпринимателя:

Код причины постановки на учет в налоговом органе юридического лица:

Адрес в пределах места нахождения юридического лица или адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) индивидуального предпринимателя:

Адрес электронной почты:

Вид лицензируемой деятельности в соответствии с частью 1 статьи 8 Федерального закона от 13.06.2023 N 203-ФЗ "О государственном регулировании производства и оборота табачных изделий, табачной продукции, никотинсодержащей продукции и сырья для их производства":

Вид продукции:

Наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию:

Сведения о действии лицензии:

Дата выдачи лицензии:

Сведения о периодическом подтверждении соответствия юридического лица или индивидуального предпринимателя лицензионным требованиям, установленным в части 32 статьи 8 Федерального закона от 13.06.2023 N 203-ФЗ "О государственном регулировании производства и оборота табачных изделий, табачной продукции, никотинсодержащей продукции и сырья для их производства":

Вид лицензируемой деятельности

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности*