Приложение N 3. Заявление о перечислении социальной выплаты

Приложение N 3
к Положению о порядке и условиях
социальной выплаты молодым
специалистам, прибывшим на работу в
медицинские и образовательные
организации, учреждения культуры,
учреждения спорта и органы местного
самоуправления, расположенные на
территории Алатырского муниципального
округа Чувашской Республики, на
приобретение в собственность жилого
помещения или земельного участка,
расположенных на территории
Алатырского муниципального округа

                                  Главе Алатырского муниципального округа

                                  Чувашской Республики

                                  от

                                  _______________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                  _______________________________________

                                  проживающего(ей) по адресу

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Контактный телефон

                                  _______________________________________

Заявление

Прошу мне, ______________________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

паспорт _________________ выданный ______________________________________

          (серия, номер)                        (кем, когда)

______________________________________________ "__"____________ _____ г.,

оказать социально-экономическую поддержку в виде  единовременной  выплаты

поощрения в размере __________________ рублей в соответствии с положением

о порядке и условиях социальной выплаты молодым  специалистам,  прибывших

на   работу  в  образовательные  и  медицинские  организации,  учреждения

культуры, спорта  и  органы  местного  самоуправления,  расположенные  на

территории Алатырского  муниципального округа  Чувашской  Республики,  на

приобретение жилого помещения или земельного  участка,  расположенных  на

территории Алатырского муниципального округа Чувашской Республики.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

                  (наименование документа и его реквизиты)

2) ______________________________________________________________________

                  (наименование документа и его реквизиты)

3) ______________________________________________________________________

                  (наименование документа и его реквизиты)

4) ______________________________________________________________________

                  (наименование документа и его реквизиты)

5) ______________________________________________________________________

                  (наименование документа и его реквизиты)

6) ______________________________________________________________________

                  (наименование документа и его реквизиты)

7) ______________________________________________________________________

                  (наименование документа и его реквизиты)

Реквизиты для перечисления:

Наименование кредитной организации ______________________________________

_________________________________________________________________________

БИК ___________________________ ИНН / КПП _______________________________

Кор. счет _______________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Счет получателя _________________________________________________________

С  условием   работы  в  образовательной   или  медицинской  организации,

учреждении культуры, учреждении спорта и органах местного самоуправления,

не менее 5 лет ознакомлен. В случае нарушения  данного  условия  обязуюсь

вернуть сумму единовременной денежной выплаты в полном объеме  в  течение

одного месяца с даты расторжения трудового договора.

_________________________________ _______________________ _______________

       (Ф.И.О. заявителя)           (подпись заявителя)       (дата)