Приложение N 1. Заявление об оказании финансовой поддержки (в части компенсации расходов) на электроснабжение земельного участка

Приложение N 1
к Порядку расходования субвенций,
передаваемых органам местного
самоуправления на исполнение
государственного полномочия по
социальной поддержке многодетных
семей в виде возмещения расходов
на оплату подключения (технологического
присоединения) к электрическим сетям
земельных участков в населенных
пунктах Тюменской области

                                                      Главе Администрации

                                                   (уполномоченному лицу)

                             ____________________________________________

                                (наименование муниципального образования)

                             ____________________________________________

                                     (Ф.И.О. главы, уполномоченного лица)

                             от _________________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                      зарегистрированной (-го) по адресу:

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             Телефон ____________________________________

                               Заявление

Прошу оказать мне ______________________________________________________,

паспорт: серия ________ N _________, выдан ______________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи _____________, страховой номер индивидуального лицевого счета

(СНИЛС) N __________, социальную поддержку (в части компенсации расходов)

на электроснабжение земельного участка с кадастровым номером: ___________

__________________________________________, осуществляемую в соответствии

с  порядком  расходования   субвенций,   передаваемых  органам   местного

самоуправления  на  исполнение  государственного полномочия по социальной

поддержке   многодетных  семей  в  виде  возмещения  расходов  на  оплату

подключения    (технологического  присоединения)  к  электрическим  сетям

земельных  участков  в населенных пунктах Тюменской области, утвержденным

Правительством    Тюменской    области    (далее  -  Порядок),  путем  ее

перечисления  на  мой  банковский счет. Подтверждаю, что ранее не являлся

получателем  данной  меры социальной поддержки в соответствии с Порядком.

Ранее  проживал в следующих муниципальных образованиях Тюменской области:

____________________________.

Для    рассмотрения   вопроса    предоставления   социальной    поддержки

сообщаю и прилагаю следующие сведения и документы:

земельный участок, указанный в настоящем заявлении, был предоставлен моей

многодетной семье _______________________________________________________

                        (указать орган местного самоуправления)

на основании решения о бесплатном  предоставлении земельного  участка  от

____ N __________________________

 (указать дату и номер решения)

Банковские реквизиты для перечисления: __________________________________

N	к заявлению прилагаю	да	нет
1	Копию (оригинал) документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (в случае, если документы подаются представителем заявителя)
2	Копию (оригинал) документа, подтверждающего право собственности (пользования) на земельный участок
3	Копию (оригинал) договора (контракта, соглашения), на основании которого осуществлялось подключение (технологическое присоединение) к электрическим сетям
4	Копию (оригинал) акта о подключении (технологическом присоединении) к электрическим сетям
5	Копии (оригиналы) документов, подтверждающих объем понесенных расходов, из числа перечисленных ниже:
	товарный чек
	чек контрольно-кассовой техники
	квитанции к приходным кассовым ордерам
	документы, оформленные на бланке строгой отчетности
	квитанции либо документы, содержащие сведения, предусмотренные приказом Министерства финансов Российской Федерации от 30.03.2015 N 52н "Об утверждении форм первичных учетных документов и регистров бухгалтерского учета, применяемых органами государственной власти (государственными органами), органами местного самоуправления, органами управления государственными внебюджетными фондами, государственными (муниципальными) учреждениями, и Методических указаний по их применению"
	чек терминала (слип) с одновременным предоставлением одного из документов: единого платежного документа, товарного чека, товарной накладной, заказа, счета
	бухгалтерская справка
6	Копии (оригиналы) документов, подтверждающих статус многодетной семьи (справка об отнесении семьи к категории "многодетная семья", сведения об отсутствии факта лишения родительских прав)
7	Решение о бесплатном предоставлении многодетной семье земельного участка в соответствии с Законом Тюменской области от 05.10.2011 N 64 "О бесплатном предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей"

Уведомить о принятом решении и ходе рассмотрения заявления прошу:

по почтовому адресу: ___________________________________________________;

по адресу электронной почты: ___________________________________________;

по телефонному номеру: _________________________________________________.

Я подтверждаю, что вся предоставленная  мной информация является полной и

точной.

Я    предупрежден    (-а)    об    ответственности    за   предоставление

недостоверной  информации (наличие в содержании представленных документов

сведений, не соответствующих действительности).

Настоящим   подтверждаю,  что  мне известно  о  том,  что  предоставление

любой  недостоверной  информации может быть поводом для отказа в оказании

данной социальной поддержки в рамках подпункта "е" пункта 2.8 Порядка.

Дата _______________ Подпись ___________________