Приложение N 5. Заявление об исключении молодой семьи из списков молодых семей - участников мероприятия ведомственной целевой программы, в связи с отказом от участия в мероприятии ведомственной целевой программы

Приложение N 5
к Регламенту

                       В администрацию Армизонского муниципального района

                                  от ____________________________________

                                (ФИО, документ, удостоверяющий личность -

                                       вид, серия, номер, выдавший орган,

                                          код подразделения, дата выдачи)

                                                        адрес проживания:

                                  _______________________________________

                                  телефон: ______________________________

                                 Заявление*

Прошу исключить молодую семью в составе:

Супруг ___________________________________________ дата рожд. ___________

паспорт: серия ________ N _____________, выданный _______________________

код подразделения ________________ дата _________________, проживающий по

адресу: _________________________________________________________________

Супруга __________________________________________ дата рожд. ___________

паспорт: серия _________ N _____________, выданный ______________________

код подразделения ______________________ дата ______________, проживающий

по адресу: ______________________________________________________________

Дети: 1. ________________________________________________________________

дата рожд. ______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,

выдан (о) ____________________________________ дата выдачи _____________,

код подразделения __________________, проживает по адресу: ______________

_________________________________________________________________________

Дети: 2. ________________________________________________________________

дата рожд. ______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,

выдан (о) _______________________________ дата выдачи __________________,

код подразделения _______________________________, проживает по адресу:

_________________________________________________________________________

Дети: 3. ________________________________________________________________

дата рожд. ______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,

выдан (о) _______________________________, дата выдачи _________________,

код подразделения ____________________________, проживает по адресу:

_________________________________________________________________________

Дети: 4. ________________________________________________________________

дата рожд. ______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,

выдан (о) ____________________________________, дата выдачи ____________,

код подразделения ____________________________, проживает по адресу: ____

_________________________________________________________________________

из списков молодых семей - участников мероприятия _________ года, в связи

с отказом от участия в мероприятии.

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде посредством Регионального портала (в случае, если заявление направлено посредством данного портала)	При личном обращении: на бумажном носителе в электронной форме
	В администрацию (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	В МФЦ (в случае если прием по данной услуге осуществляется в МФЦ)

1)_________________________________________ _____________ ______________;

    (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)       (дата)

2)_________________________________________ _____________ ______________.

    (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)       (дата)

Дата получения результата муниципальной услуги __________________________

* - рекомендуемая форма