Приложение N 6. Заявление о включении в список участников мероприятия ведомственной целевой программы

Приложение N 6
к Регламенту

                       В администрацию Армизонского муниципального района

                                  от ____________________________________

                                (ФИО, документ, удостоверяющий личность -

                                       вид, серия, номер, выдавший орган,

                                          код подразделения, дата выдачи)

                                                        адрес проживания:

                                  _______________________________________

                                  телефон: ______________________________

                                 Заявление*

Моя семья в составе:

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., год рождения)

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., год рождения)

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., год рождения)

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., год рождения)

включена в резервный список на получение социальной выплаты в планируемом

году и не получила свидетельство в текущем году;

включена в список претендентов на текущий год, не получила  свидетельство

и желает быть включенной в список на планируемый год по  случаю  рождения

(усыновления) детей, приобретения гражданства одним из супругов.

На дату подачи настоящего заявления обстоятельства, имеющие  значение для

расчета  размера  и (или)  предоставления  социальной  выплаты  (выезд на

постоянное место жительства в другое муниципальное образование, изменение

семейного положения, состава семьи (за исключением рождения (усыновления)

ребенка (детей); смерти одного из  членов  семьи, приобретения  одним  из

супругов  гражданства  Российской  Федерации,  в   семье,  включенной   в

резервный список,  либо  приобретения  гражданства РФ одним из супругов в

молодой  семье,  включенной   в  список  претендентов  на  текущий  год),

достижение  предельного  возраста  супругов  или  одного  из  родителей в

неполной семье, указанного в  пункте 1.4  Порядка  предоставления молодым

семьям социальных выплат на приобретение  жилого  помещения или  создание

объекта индивидуального жилищного строительства), _______________________

_________________________________________________________________________

                         изменились / не изменились

В случае изменения обстоятельств, указать какие обстоятельства изменились:
рождение (усыновление) ребенка	______________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка, ______________________________________________________________________ серия, номер, дата выдачи свидетельства о рождении и орган, его выдавший
смерть одного из членов молодой семьи (в молодой семье, включенной в резервный список)	______________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, дата смерти ______________________________________________________________________ серия, номер, дата выдачи свидетельства о смерти и орган, его выдавший
Приобретение гражданства РФ одним из супругов	_______________________________________________________________ фамилия, имя, отчество супруга, получившего гражданство РФ

     Подтверждаю согласие моей семьи  участвовать в  мероприятии  и прошу

включить мою семью в список участников мероприятия на _____________ год в

соответствии  с  датой  регистрации  заявления на  участие в  мероприятии

__________________.

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде посредством Регионального портала (в случае, если заявление направлено посредством данного портала)	При личном обращении: на бумажном носителе в электронной форме
	В администрацию (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	В МФЦ (в случае если прием по данной услуге осуществляется в МФЦ)

Дата ____________  Подпись __________ ФИО _______________________________

Дата получения результата муниципальной услуги __________________________

* - рекомендуемая форма