Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Амурской области
от 25 декабря 2023 г. N 1107

Начальнику ГКУ УСЗН по __________________________________________________

                             (город, округ, район)

от ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

проживающего (ей) _______________________________________________________

                     (указать адрес проживания, контактный телефон)

____________________________________ серия ___________ номер ____________

(документ, удостоверяющий личность)

кем выдан, дата выдачи __________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

                            Заявление

    Прошу оказать мне (моей семье) адресную социальную  помощь   в   виде

                    (отметить нужное)

единовременной денежной выплаты;

                                                                   /----\

на _______________________________________________________________ |    |

               (указать назначение адресной социальной помощи)     \----/

натуральной помощи путем предоставления товаров;                   /----\

                                                                   |    |

                                                                   \----/

натуральной помощи посредством выдачи продуктовых карт;            /----\

                                                                   |    |

                                                                   \----/

натуральной помощи посредством выдачи электронного сертификата.    /----\

                                                                   |    |

                                                                   \----/

    Наличие действующей карты платежной   системы   "Мир"    подтверждаю*

(не подтверждаю)

                (нужное подчеркнуть)

Выплату произвести ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать реквизиты почтового отделения, банковские реквизиты, номер счета)

Состав семьи чел.

Статус члена семьи	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	СНИЛС	Вид дохода **	Размер дохода, руб.

Об ответственности за достоверность

представленных сведений

предупрежден(а)                     _______________________________

                                             (подпись)

Подтверждаю свое согласие на обработку

указанных в настоящем

заявлении персональных данных        _______________________________

                                             (подпись)

К заявлению прилагаю документы

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

___________________   ______________________

        Дата                    Подпись

Дата приема заявления            Фамилия, имя, отчество

                                 специалиста, принявшего заявление

______________________           ______________________

_________________________________________________________________________

                     (Отрывной талон к заявлению)

Дата приема заявления ________________

Порядковый номер в журнале

регистрации обращений граждан ________________________

Перечень документов, принятых с заявлением

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

3

Отметка о наличии/отсутствии

необходимых документов        ________________________________

Фамилия, имя, отчество

специалиста, принявшего

заявление                _______________  _________________ Подпись

-----------------------------

<*> Указывается в случае обращения за назначением   адресной   социальной

помощи в виде натуральной      помощи   с   использованием   электронного

сертификата.

<**> Перечень имущества, ________________________________________________

принадлежащего семье (одиноко ___________________________________________

проживающему гражданину) на праве _______________________________________

собственности, с указанием даты и _______________________________________

номера правоустанавливающего ____________________________________________

документа (договоры купли-продажи, ______________________________________

мены, дарения) __________________________________________________________

Доходы от использования указанного имущества (руб.) _____________________

-----------------------------