Приложение N 4. Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги
"Регистрация аттестованных нештатных
аварийно-спасательных формирований
на территории муниципального
образования город Ноябрьск"

              Форма согласия субъекта персональных данных

                   на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) ____________________

________________________________________________________________________,

  (серия, номер, дата выдачи документа, наименование выдавшего органа)

в лице моего представителя (если есть) __________________________________

________________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей) по адресу _____________________________________________

________________________________________________________________________,

основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) ____________________

________________________________________________________________________,

  (серия, номер, дата выдачи документа, наименование выдавшего органа)

действующего (ей) на основании __________________________________________

                                        (наименование документа,

________________________________________________________________________,

       подтверждающего полномочия представителя и его реквизиты)

свободно, своей волей и в своем интересе, в соответствии  с  требованиями

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",   даю

согласие ________________________________________________________________

             (наименование оператора, получающего согласие субъекта

                              персональных данных)

(далее - Оператор), на автоматизированную, а  также   без   использования

средств    автоматизации   обработку   (сбор,   запись,   систематизацию,

накопление, хранение, уточнение  (обновление,   изменение),   извлечение,

использование, предоставление (передачу, доступ) ________________________

________________________________________________________________________,

 (указать конкретное лицо, которому предоставляются персональные данные)

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение)   моих   персональных

данных __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (перечень персональных данных, категории персональных данных)

в целях: _______________________________________________________________,

                     (цель обработки персональных данных)

     Я    предупрежден   (а),  что  обработка  моих  персональных  данных

осуществляется    с    использованием    бумажных   носителей  и  средств

вычислительной  техники,  с  соблюдением  принципов  и  правил  обработки

персональных  данных, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N

152-ФЗ    "О    персональных   данных",  а  также  необходимых  правовых,

организационных    и    технических  мер,  обеспечивающих  их  защиту  от

неправомерного  или  случайного  доступа  к  ним, уничтожения, изменения,

блокирования,  копирования,  предоставления, распространения персональных

данных,  а  также от иных неправомерных действий в отношении персональных

данных.

     Срок действия согласия на обработку персональных данных ____________

_________________________________________________________________________

         (срок, в течение которого действует согласие субъекта

                          персональных данных)

     Согласие  может  быть  досрочно  отозвано  путем  подачи письменного

заявления в адрес Оператора.

     Я  предупрежден  (а),  что  в  случае  отзыва  согласия на обработку

персональных  данных  Оператор  вправе  продолжить обработку персональных

данных  без  согласия  при  наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11

части  1 статьи 6 и части 2 статьи 10 Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ "О персональных данных".

___________________ ____________________ ________________________________

       (дата)             (подпись)          (расшифровка подписи)".