Приложение 3

Приложение 3
к распоряжению
от 25.12.2023 N 193-рк

      Акт инвентаризации озелененной зоны общественного пространства

     и водного объекта, прилегающего к озелененной зоне общественного

                       пространства (при наличии)

                                              "____" __________ 20__ года

Комиссия в составе:

председателя                     _______________________________________,

                                            (должность, Ф.И.О.)

членов комиссии:                 _______________________________________,

                                            (должность, Ф.И.О.)

                                 _______________________________________.

                                            (должность, Ф.И.О.)

провела инвентаризацию  озелененной  зоны  общественного  пространства  и

водного   объекта,  прилагающего   к   озелененной   зоне   общественного

пространства (при наличии), расположенных

_________________________________________________________________________

     (указывается месторасположение озелененной зоны общественного

 пространства, наименования водного объекта (при наличии) с привязкой к

_________________________________________________________________________

      улицам и домам, общая площадь озелененной зоны общественного

                             пространства)

По результатам инвентаризации комиссией установлено:

              1. Схема озелененной зоны общественного пространства

Экспликация:	Условные обозначения:

                           1.1. Экспликация к схеме

     А. Сооружения:

N п/п	Наименование объектов благоустройства	Количество, единиц	Площадь, кв. метров	Вид покрытия	Потребность в благоустройстве
					не требуется ремонт	требуется ремонт
	Детская площадка
	Спортплощадка
	Площадка для отдыха
	Контейнерная площадка
	Автостоянка
	Площадка выгула домашних животных
	Иные сооружения

<*> - При отсутствии элементов в таблице делается прочерк

     Б. Дорожно-тротуарная сеть:

N п/п	Наименование объектов благоустройства	Вид покрытия	не требуется ремонт	требуется ремонт
	Проезды
	Тротуары
	Пешеходные дорожки
	Отмостки
	Элементы адаптации территорий по приспособлению для маломобильных групп населения: пандусы, съезды и др.
	Иные варианты сети

<*> - При отсутствии элементов в таблице делается прочерк

     В. Малые архитектурные формы и элементы благоустройства:

N п/п	Наименование объектов благоустройства	Единица измерения	Текущее наличие	Потребность в благоустройстве
				не требуется ремонт	требуется ремонт
	Светильники
	Скамьи
	Урны
	Цветочницы
	Контейнеры
	Декоративные скульптуры
	Элементы адаптации территорий по приспособлению для маломобильных групп населения: опорные поручни, специальное оборудование на детских и спортивных площадках
	Иное оборудование

<*> - При отсутствии элементов в таблице делается прочерк

     Г. Водный объект,  прилегающий  на  озелененной  зоне  общественного

пространства:

N п/п	Наименование объектов	Потребность в выполнении мероприятий по охране водного объекта
		не требуется	требуется
	Берег водного объекта
	Акватория водного объекта
	Малые архитектурные формы и элементы благоустройства
	Иной объект

<*> - При отсутствии элементов в таблице делается прочерк

Председатель комиссии                    ______________ _________________

                                             (подпись)       (Ф.И.О.)

Члены комиссии                           ______________ _________________

                                             (подпись)       (Ф.И.О.)

                                         ______________ _________________

                                             (подпись)       (Ф.И.О.)

В инвентаризации приняли участие:

_________________________________________________________________________

(для физического лица указывается Ф.И.О., адрес проживания;

_________________________________________________________________________

     для представителя юридического лица, общественной организации,

         департамента городского хозяйства Администрации города

                       Тюмени - Ф.И.О., должность;

_________________________________________________________________________

       ставится подпись лица, принявшего участие в инвентаризации)