Приложение N 11. Акт оценки соответствия соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям

Приложение N 11
к приказу Министерства
промышленности и торговли
Республики Карелия
от 21 декабря 2023 года N 11/МПТ-П

Форма

_________________________________________________________________________

            (указывается наименование лицензирующего органа)

Акт
оценки соответствия соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям

N ___________

__________________________                    "___" ____________ 20___ г.

 (место составления акта)                       (дата составления акта)

                                               __________________________

                                                (время составления акта)

     1. Выездная оценка соответствия лицензионным требованиям проведена в

соответствии с приказом _________________________________________________

                              (наименование лицензирующего органа)

N __________ от "___" _____________ 20___ г.

     С копией приказа о проведении оценки ознакомлен(ы): ________________

_________________________________________________________________________

          (должность, фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

     2. Выездная    оценка    соответствия    лицензионным   требованиям,

установленным  статьей  8  Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ

"О    лицензировании   отдельных  видов  деятельности"  и  постановлением

Правительства   Российской  Федерации  от  28  мая  2022  года  N 980  "О

некоторых  вопросах  лицензирования  деятельности по заготовке, хранению,

переработке  и  реализации  лома  черных  и  цветных  металлов,  а  также

обращения  с  ломом и отходами черных и цветных металлов и их отчуждения"

(вместе   с  "Положением  о  лицензировании  деятельности  по  заготовке,

хранению,  переработке  и  реализации  лома  черных  и цветных металлов",

"Правилами  обращения  с  ломом и отходами черных и цветных металлов и их

отчуждения")    проведена  в  соответствии  с  требованиями  статьи  19.1

Федерального  закона  от  4  мая  2011  года  N 99-ФЗ  "О  лицензировании

отдельных  видов  деятельности"    и    на    основании    заявления    о

предоставлении  лицензии  (о  внесении   изменений  в  реестр   лицензий)

от "___" ______________ 20___ г. N ___________.

     3. Выездная  оценка соответствия лицензионным требованиям проведена:

     1) _________________________________________________________________

     (указываются  фамилии,  имена,  отчества  (при  наличии),  должности

должностного  лица (должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на

проведение выездной оценки)

     4. К   проведению   выездной   оценки   соответствия    лицензионным

требованиям были привлечены эксперты (экспертные организации):

     1) _________________________________________________________________

     (указываются  фамилии,  имена,  отчества  (при  наличии),  должности

экспертов    с  указанием  сведений  об  аттестации  эксперта  в  реестре

экспертов  контрольного  (надзорного)  органа или наименование экспертной

организации,  с  указанием  реквизитов  свидетельства  об  аккредитации и

наименования    органа    по  аккредитации,  выдавшего  свидетельство  об

аккредитации)

     5. Выездная  оценка  соответствия лицензионным требованиям проведена

в отношении: ____________________________________________________________

              (наименование соискателя лицензии (лицензиата, в отношении

                    которого проводится оценка, ИНН, ОГРН (ОГРНИП))

     6. Выездная  оценка  соответствия  лицензионным   требованиям   была

проведена   по   месту   (местам)   осуществления   лицензируемого   вида

деятельности: ___________________________________________________________

               (указываются адреса (местоположение) места осуществления

_________________________________________________________________________

    деятельности, в отношении которых была проведена выездная оценка)

     7. Выездная оценка соответствия лицензионным требованиям проведена в

следующие сроки (указываются дата и время фактического начала выездной, а

также  дата  и  время  фактического  окончания выездной оценки по каждому

адресу места осуществления лицензируемого вида деятельности):

     с "___" ______________ _____ г., ____ час. ____ мин.

     по "___" ______________ _____ г., ____ час. ____ мин.

     8. При   проведении  выездной   оценки   соответствия   лицензионным

требованиям присутствовали: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя,

     иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

     представителя юридического лица, уполномоченного представителя

    индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении

                      мероприятий по проверке)

     9. Выездная  оценка  соответствия  соискателя лицензии (лицензиата)

лицензионным  требованиям  проведена  в  соответствии с оценочным листом,

содержащим список контрольных вопросов.

     10. При проведении выездной оценки соответствия соискателя  лицензии

(лицензиата) лицензионным требованиям были представлены:

     - документы,  связанные  с  целями,  задачами  и  предметом выездной

оценки:

_________________________________________________________________________

     - технические средства, оборудование и техническая документация:

_________________________________________________________________________

     - наличие   необходимых   для   осуществления   лицензируемого  вида

деятельности работников:

_________________________________________________________________________

     11. По  результатам выездной оценки соответствия соискателя лицензии

(лицензиата) лицензионным требованиям установлено: ______________________

_________________________________________________________________________

     (указываются выводы по результатам проведения выездной оценки:

 1) указание на отсутствие выявленных нарушений обязательных требований;

  2) в случае выявления несоответствия соискателя лицензии (лицензиата)

    лицензионным требованиям в акте оценки указывается, каким именно

лицензионным требованиям не соответствует соискатель лицензии (лицензиат)

и каким нормативным правовым актом (с указанием его структурной единицы)

               такое лицензионное требование установлено)

     12. К  настоящему  акту  выездной  оценки  соответствия   соискателя

лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям прилагаются:

     1) _________________________________________________________________

     (указываются   документы,  составленные  по  результатам  проведения

оценки    соответствия   соискателя  лицензии  (лицензиата)  лицензионным

требованиям  (даты  их  составления  и  реквизиты), заполненные оценочные

листы,  а  также  документы и иные материалы, являющиеся доказательствами

нарушения обязательных требований)

_________________________________________________________________________

            (должность, фамилия, инициалы должностного лица,

                      проводившего выездную оценку)

                                                            _____________

                                                              (подпись)

     С    актом    выездной    оценки  соответствия  соискателя  лицензии

(лицензиата)  лицензионным требованиям ознакомлен(а), копию акта со всеми

приложениями получил(а): ________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

        руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

    представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                   его уполномоченного представителя)

                                               "___" ___________ 20___ г.

                                                _________________________

                                                        (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом оценки: _____________________

_________________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)