Приложение N 1. Заявление о порядке и условиях включения в состав Молодежного совета при Главе города Губкинского

Приложение N 1
к Положению о порядке
и условиях включения в состав
Молодежного совета при
Главе города Губкинского

                              В конкурсную комиссию по включению в состав

                              Молодежного совета

                              от ________________________________________

                                               (фамилия,

                              ___________________________________________

                                             имя, отчество)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Настоящим  уведомляю  конкурсную  комиссию  по  включению  в  состав

Молодежного совета о  своем  выдвижении  кандидатом в  члены  Молодежного

совета при Главе города Губкинского.

     О себе сообщаю следующие сведения:

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения _______ ______________ ________ года

                 (число)      (месяц)     (год)

3. Место рождения: ______________________________________________________

4. Адрес места жительства: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной

  населенный пункт, улица, номер дома, корпуса и квартиры, для общежития

                                - номер комнаты)

5. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

_________________________________________________________________________

   (вид документа, серия, номер и дата выдачи паспорта гражданина или

  документа, заменяющего паспорт, наименование и код органа, выдавшего

                  паспорт или документ, заменяющий паспорт)

6. Гражданство __________________________________________________________

7. Образование: _________________________________________________________

        (основное общее, среднее общее, среднее профессиональное, высшее)

8. Основное место работы или  службы,  занимаемая должность, место  учебы

(при их отсутствии - род занятий): ______________________________________

_________________________________________________________________________

9. Контактные телефоны: служебный ______________, домашний _____________,

сотовый _________________________________.

     Приложения*:

     1. Копия паспорта стр. 2-3 и с  отметкой о последней  регистрации по

месту жительства на  территории  городского округа  город  Губкинский или

документа,  заменяющего  паспорт   гражданина,  удостоверяющего  личность

кандидата на _____л. в ______ экз.;

     2. Копии  документов   об  образовании   кандидата,   подтверждающие

сведения, указанные в заявлении кандидата о  согласии  баллотироваться, а

в случае утраты указанных документов - справки из соответствующих учебных

заведений на _____л. в ______ экз.;

     3. Справка с основного места работы, копия  студенческого билета или

иной  документ  для  подтверждения  сведений  об  основном месте  работы,

службы, учебы о занимаемой должности, а при  отсутствии  основного  места

работы или службы - копии документов, подтверждающих статус неработающего

кандидата - безработный,  учащийся  (с  указанием  наименования  учебного

заведения), домохозяйка (домохозяин),  временно  неработающий  на _____л.

в ______ экз.

                                  _______________ _______________________

                                      (подпись)     (инициалы, фамилия)

                                                  _______________________

Примечания:

     1. Заявление  оформляется  рукописным  способом либо в  машинописном

виде. При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.

     2. Данные о месте рождения и об адресе места жительства  указываются

в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт  гражданина

Российской Федерации.

     3. В строке "Документ, удостоверяющий личность"  указывается паспорт

или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской

Федерации.