Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления в 2024 году
субсидии из бюджета Республики Крым
Государственному унитарному предприятию
Республики Крым "Крым-Фармация"
на осуществление мероприятий по лечению
лиц, инфицированных вирусом гепатитов
В и С, в части административного управления,
приемки, входного контроля, хранения, учета,
перевозки, отпуска пунктами отпуска
и утилизации лекарственных препаратов

                               от Государственного унитарного предприятия

                               Республики Крым "Крым-Фармация"

                  Заявление о предоставлении субсидии

     Сведения о юридическом лице:

     1)  организационно-правовая   форма,  полное  и  (или)   сокращенное

наименование юридического лица __________________________________________

     2) местонахождение юридического лица _______________________________

     ИНН/КПП ____________________________________________________________

     3) адрес электронной почты _________________________________________

                       (для осуществления переписки, направления решений,

                            извещений, уведомлений с использованием

                                          электронной подписи)

     4) наименование банка ______________________________________________

     N р/счета в банке __________________________________________________

     В соответствии с Порядком  предоставления  в 2024 году  субсидии  из

бюджета   Республики   Крым   Государственному   унитарному   предприятию

Республики  Крым  "Крым-Фармация" на осуществление мероприятий по лечению

лиц,  инфицированных вирусом гепатитов В и С, в  части  административного

управления,  приемки,  входного  контроля,  хранения,  учета,  перевозки,

отпуска   пунктами   отпуска  и  утилизации   лекарственных   препаратов,

утвержденным    постановлением   Совета    министров    Республики   Крым

от  "____"  ____________  2023  года  N ____ (далее -  Порядок,  субсидия

соответственно), прошу предоставить субсидию на _________________________

                                                       (вид затрат)

в размере _____________________ рублей _________ копеек (сумма прописью).

             (сумма цифрами)

     Кроме  того,  заявляю,  что  Государственное  унитарное  предприятие

Республики Крым "Крым-Фармация" на первое число  месяца,  предшествующего

месяцу, в котором  планируется  заключение  соглашения  о  предоставлении

субсидии   между   Министерством   здравоохранения   Республики   Крым  и

Государственным унитарным предприятием Республики Крым "Крым-Фармация":

     1) не является иностранным юридическим  лицом,  в том  числе  местом

регистрации которого является  государство или  территория,  включенные в

утвержденный   Министерством  финансов   Российской  Федерации   перечень

государств  и территорий,  используемых  для  промежуточного  (офшорного)

владения  активами в Российской Федерации  (далее - офшорные компании), а

также российским  юридическим  лицом,  в уставном  (складочном)  капитале

которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных

компаний   в   совокупности   превышает   25  процентов   (если  иное  не

предусмотрено законодательством Российской  Федерации). При расчете  доли

участия офшорных компаний в  капитале  российского  юридического лица  не

учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале

публичных  акционерных  обществ  (в том числе со  статусом  международной

компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской

Федерации, а также косвенное участие таких  офшорных компаний в  капитале

других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале

указанных публичных акционерных обществ;

     2) не находится в перечне организаций и физических лиц,  в отношении

которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности

или терроризму;

     3) не  находится в  составляемых  в  рамках  реализации  полномочий,

предусмотренных  главой VII Устава  ООН,  Советом  Безопасности  ООН  или

органами,   специально  созданными  решениями  Совета  Безопасности  ООН,

перечнях организаций и  физических  лиц,  связанных  с  террористическими

организациями  и террористами  или с  распространением  оружия  массового

уничтожения;

     4) не получает средства из бюджета Республики Крым на основании иных

нормативных   правовых  актов  Республики  Крым  на  цели,  установленные

Порядком;

     5) не является иностранным  агентом  в  соответствии  с  Федеральным

законом от 14 июля 2022 года N 255-ФЗ "О контроле за  деятельностью  лиц,

находящихся под иностранным влиянием".

     На едином налоговом счете  Государственного  унитарного  предприятия

Республики Крым "Крым-Фармация" на первое число  месяца,  предшествующего

месяцу, в котором  планируется  заключение  соглашения  о  предоставлении

субсидии   между   Министерством   здравоохранения   Республики   Крым  и

Государственным унитарным предприятием. Республики  Крым "Крым-Фармация",

отсутствует или  не  превышает  размер,  определенный пунктом 3 статьи 47

Налогового кодекса Российской Федерации, задолженность по уплате налогов,

сборов  и  страховых  взносов  в  бюджеты  бюджетной  системы  Российской

Федерации.

     В   реестре   дисквалифицированных   лиц  на  первое  число  месяца,

предшествующего  месяцу,  в котором планируется  заключение  соглашения о

предоставлении субсидии между  Министерством  здравоохранения  Республики

Крым   и   Государственным   унитарным   предприятием   Республики   Крым

"Крым-Фармация" отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе,

членах коллегиального исполнительного органа, лице,  исполняющем  функции

единоличного    исполнительного    органа,    или    главном   бухгалтере

Государственного унитарного предприятия Республики Крым "Крым-Фармация".

     Также заявляю о том,  что в  Государственном  унитарном  предприятии

Республики Крым "Крым-Фармация" на первое число  месяца,  предшествующего

месяцу, в котором  планируется  заключение  соглашения  о  предоставлении

субсидии   между   Министерством   здравоохранения   Республики   Крым  и

Государственным унитарным предприятием  Республики  Крым  "Крым-Фармация"

отсутствует  просроченная  задолженность по возврату в бюджет  Республики

Крым  субсидий,  бюджетных  инвестиций,  предоставленных  в  том  числе в

соответствии  с  иными  нормативными   правовыми  актами,  а  также  иная

просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам

перед Республикой Крым, из бюджета которой предоставляется субсидия.

     Полноту и достоверность сведений подтверждаю.

     Даю согласие на  проведение  проверки  изложенных  обстоятельств  на

предмет достоверности.

     Приложение: документы согласно описи на ___ л. в ___ экз.

___________________________    ________________   _______________________

  (должность руководителя          (подпись)       (расшифровка подписи)

Государственного унитарного

предприятия Республики Крым

     "Крым-Фармация")

М.П. (при наличии)

"__" _______ 20 ___ года