Приложение N 4. Формы ежемесячного отчета медицинской организации об оказании паллиативной медицинской помощи

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 25 декабря 2023 г. N 3095-п

                         Формы ежемесячного отчета

            медицинской организации об оказании паллиативной

                             медицинской помощи

Форма 1

                             Ежемесячный отчет

             медицинской организации об оказании паллиативной

             медицинской помощи в условиях дневного стационара

1. Наименование медицинской

организации _____________________________________________________________

2. Ф.И.О.,  должность,  контактный   телефон,  адрес  электронной   почты

ответственного за составление отчета ____________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

2. Общее количество пролеченных больных _____ чел

3. Информация о структуре пролеченных больных:  онкологических _____ чел,

неврологических   ____   чел,   терапевтических  ___  чел,   инфекционных

(ВИЧ-инфекция) ___ чел, психиатрических ___ чел, прочие ___ чел.

4. Количество пациентов, госпитализированных  с нарушением  требований  о

признании пациента имеющим показания к  паллиативной  медицинской  помощи

(отсутствует  гистологически  верифицированный  диагноз  у  онкобольного,

заключение  врача-онколога  об  инкурабельности  заболевания,  заключение

врачебной комиссии   о   наличии  показаний  к  паллиативной  медицинской

помощи), чел. _______

N п/п	Ф.И.О., возраст	Диагноз (код МКБ)	Кем направлен	Место проживания (адрес)	Проведено койко-дней	Пациент, нуждающийся в социальной помощи, информация о котором передана в учреждения социальной защиты населения	Исход (выписка - указать куда - под амбулаторное наблюдение домой или переведенный в организацию социального обслуживания, смерть - указать дату смерти)	Выданы медицинские изделия для использования на дому
1
2

Форма 2

                            Ежемесячный отчет

    медицинской организации об оказании паллиативной медицинской

            помощи в условиях круглосуточного стационара

1. Наименование медицинской

организации _____________________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

1. Ф.И.О.,  должность,  контактный   телефон,  адрес  электронной   почты

ответственного за составление отчета ____________________________________

2. Общее количество пролеченных больных _____ чел

3. Количество умерших пациентов ___ чел

4.    Количество    пациентов,     госпитализированных    с    нарушением

требований    о  признании  пациента  имеющим  показания  к  паллиативной

медицинской  помощи  (отсутствует гистологически верифицированный диагноз

у    онкобольного,    заключение    врача-онколога    об  инкурабельности

заболевания,    заключение  врачебной  комиссии  о  наличии  показаний  к

паллиативной медицинской помощи), ____ чел

5. Информация о структуре пролеченных  больных: онкологических _____ чел,

неврологических  _____ чел,    терапевтических  _____ чел,   инфекционных

(ВИЧ-инфекция) _____ чел, психиатрических ____ чел, прочие ____ чел.

N п/п	Ф.И.О., возраст	Диагноз (код МКБ)	Кем направлен	Место проживания (адрес)	Проведено койко-дней	Пациент, нуждающийся в социальной помощи, информация о котором передана в учреждения социальной защиты населения	Пациент, получивший на руки слабые апиоиды (трамадол) или сильные апиоиды (наркотические средства) сроком на 5 дней (указать наименование препарата и количество упаковок)	Исход (выписка - указать куда - под амбулаторное наблюдение домой или переведенный в организацию социального обслуживания, смерть - указать дату смерти)	Выданы медицинские изделия для использования на дому и/или направлена заявка в ГАУЗ СО "Арамильская ГБ" на медицинские изделия для использования на дому
1
2

Форма 3

                             Ежемесячный отчет

            респираторного центра для взрослых об оказании

                    паллиативной медицинской помощи

1. Наименование медицинской

организации _____________________________________________________________

2. Ф.И.О.,  должность,  контактный   телефон,  адрес  электронной   почты

ответственного за составление отчета ____________________________________

3. Общее количество пролеченных больных _____ чел

4. Количество умерших пациентов ___ чел

5.    Количество    пациентов,     госпитализированных    с    нарушением

требований    о  признании  пациента  имеющим  показания  к  паллиативной

медицинской  помощи  (отсутствует гистологически верифицированный диагноз

у    онкобольного.    заключение    врача-онколога    об  инкурабельности

заболевания,    заключение  врачебной  комиссии  о  наличии  показаний  к

паллиативной медицинской помощи), ____ чел

6.  Информация  о  структуре   пролеченных  больных:  онкологических ____

чел,  неврологических  ___  чел,  терапевтических  ___  чел, инфекционных

(ВИЧ-инфекция) ___ чел, психиатрических ___ чел, прочие ___ чел.

N п/п	Ф.И.О., возраст	Диагноз (код МКБ)	Кем направлен, цель направления	Место проживания (адрес)	Проведен о койко-дней	Пациент, нуждающийся в социальной помощи, информация о котором передана в учреждения социальной защиты населения	Пациент, получивший на руки слабые апиоиды (трамадол) или сильные апиоиды (наркотические средства) сроком на 5 дней (указать наименование препарата и количество упаковок)	Исход (выписка - указать куда - под амбулаторное наблюдение домой или переведенный в организацию социального обслуживания, смерть - указать дату смерти)	Выданы медицинские изделия для использования на дому
1
2

Форма 4

                             Ежемесячный отчет

          медицинской организации об оказании паллиативной

          медицинской помощи выездной патронажной службой

1. Наименование медицинской

организации _____________________________________________________________

2. Ф.И.О.,  должность,  контактный   телефон,  адрес  электронной   почты

ответственного за составление отчета ____________________________________

3. Общее количество пациентов, находящихся под наблюдением ВПС ___ чел

- в том числе количество пациентов, впервые взятых на учет ВПС в отчетном

периоде ___ чел

4.    Количество    пациентов,  поступивших  под   наблюдение    ВПС    с

нарушением    требований    о  признании  пациента  имеющим  показания  к

паллиативной      медицинской    помощи    (отсутствует    гистологически

верифицированный  диагноз  у  онкобольного.  заключение врача-онколога об

инкурабельности  заболевания,  заключение  врачебной  комиссии  о наличии

показаний к паллиативной медицинской помощи), ____ чел.

количество пациентов, получивших ПМП в отделении ВПС за отчетный период				количество выездов
всего	в т.ч. старше трудоспособного возраста	в т.ч. получающих респираторную поддержку на дому	в т.ч. оказана психологическая помощь	всего	в т.ч. к пациентам старше трудоспособного возраста	в т.ч. к пациентам, получающим респираторную поддержку на дому

     5. Структура выездов ВПС:

     ВСЕГО - ___________________

     в т.ч. врачебных - ___________________

     в т.ч. фельдшерских - ___________________

     в т.ч. проведены м/с - ___________________

     в т.ч. проведены психологом - ___________________