Приложение N 5. Примерная форма протокола заседания врачебной комиссии (подкомиссии) медицинской организации по паллиативной медицинской помощи

Приложение N 5
к Порядку организации оказания
паллиативной медицинской помощи
взрослому населению в государственных
медицинских организациях
Свердловской области

                         Примерная форма протокола

         заседания врачебной комиссии (подкомиссии) медицинской

            организации по паллиативной медицинской помощи

N _____ от "____" _____________ 20   г

_________________________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

Повестка:

Рассмотрение вопроса о наличии / отсутствии у пациента

_________________________________________________________________________

                             (ФИО пациента)

показаний к оказанию паллиативной медицинской помощи

Состав комиссии:

Председатель врачебной комиссии

(подкомиссии)                               _____________________________

Заместитель председателя врачебной комиссии

(подкомиссии)                               _____________________________

Члены комиссии (подкомиссии)                _____________________________

Секретарь комиссии (подкомиссии)            _____________________________

Врач по паллиативной медицинской помощи, в

том числе приглашенный                      _____________________________

Рассмотрели материалы:

Решение:

     1 Пациент __________________________________________________________

                                    (ФИО пациента)

1.	в паллиативной помощи	нуждается не нуждается
1.1.	в стационарных условиях	в отделении паллиативной медицинской помощи в отделении сестринского ухода
1.2.	в амбулаторных условиях	в кабинете паллиативной медицинской помощи в отделении выездной патронажной службы
2.	Наличие гастростомы / трахеостомы	Да / нет
3.	Зондовое питание (объем, калораж, при необходимости вид смеси)	Да / нет
4.	Респираторная поддержка	Да / нет
5.	Оценка боли по ВАШ	Да / нет
6.	Целесообразность направления в учреждения социальной защиты населения	Да/ нет

     Лечащему врачу ____________________________________________________:

                                  (ФИО лечащего врача)

     1.1.1.  не  позднее  следующего  рабочего дня после принятия решения

врачебной  комиссии  с учетом согласия пациента (законного представителя)

проинформировать   его  в  доступной  форме  с  соблюдением  этических  и

моральных  норм о наличии у него (пациента) неизлечимого прогрессирующего

заболевания  (состояния)  и показаний к паллиативной медицинской помощи в

целях  эффективного  и  своевременного  избавления  от  боли и облегчения

других тяжелых проявлений заболевания для улучшения качества его жизни;

     1.1.2.   организовать  дальнейшую  маршрутизацию  пациента  в  целях

оказания  паллиативной  медицинской  помощи  в  установленном  порядке  в

соответствии с решением врачебной комиссии.

Решения по иным вопросам:

     2. Особое мнение членов комиссии (при наличии)

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии: __________________________________________________

Члены комиссии:             (подпись)       (расшифровка подписи)

                       __________________________________________________

                            (подпись)       (расшифровка подписи)

                       __________________________________________________

                            (подпись)       (расшифровка подписи)

                       __________________________________________________

                            (подпись)       (расшифровка подписи)

                       __________________________________________________

Секретарь:             __________________________________________________

                            (подпись)       (расшифровка подписи)