Приложение N 4. Примерная форма направления на заседание врачебной комиссии (подкомиссии) медицинской организации по паллиативной медицинской помощи

Приложение N 4
к Порядку организации оказания
паллиативной медицинской помощи
взрослому населению в государственных
медицинских организациях
Свердловской области

                      Примерная форма направления

      на заседание врачебной комиссии (подкомиссии) медицинской

          организации по паллиативной медицинской помощи

"__" ____________ 20 ___ г.

(наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

                             (ФИО пациента)

     направляется  на  врачебную  комиссию  (подкомиссию) для определения

наличия  показаний  для  паллиативной медицинской помощи и/или условий её

оказания, принятия иных решений (указать):

N п/п	Информация о пациенте
1.	Фамилия, имя, отчество пациента
2.	Дата рождения пациента / возраст
3.	Адрес регистрации
4.	Адрес проживания
5.	Социальный статус (проживание в семье, наличие родственников, имеющих возможность осуществлять уход, и их количество)
6.	Жалобы
7.	Анамнез (в том числе, получал ли ранее паллиативную медицинскую помощь)
8.	Объективный статус
9.	Результаты клинико-лабораторных, инструментальных исследований
10.	Иные сведения, необходимые для принятия решения о показаниях к
11.	Основной диагноз
12.	Дата постановки основного диагноза
13.	Ведущий синдром (отметить нужное)	хронический болевой синдром, одышка, отеки, слабость, прогрессирование заболевания, тошнота, рвота, запор, асцит
14.	Количество баллов по результатам заполнения анкеты пациента, имеющего признаки нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи
15.	Оценка суицидального риска (