Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления в 2024 году субсидии из бюджета
Республики Крым Государственному унитарному предприятию
Республики Крым "Крым-Фармация" на финансовое обеспечение
и (или) возмещение затрат, связанных с осуществлением
мероприятий по обеспечению лекарственными препаратами,
содержащими наркотические средства и психотропные вещества,
пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи, для купирования
тяжелых симптомов заболевания, в том числе для обезболивания

                               от Государственного унитарного предприятия

                               Республики Крым "Крым-Фармация"

                   Заявление о предоставлении субсидии

     Сведения о юридическом лице:

     1)  организационно-правовая  форма,  полное  и   (или)   сокращенное

наименование юридического лица __________________________________________

     2) местонахождение юридического лица _______________________________

     ИНН/КПП

     ____________________________________________________________________

     3) адрес электронной почты _________________________________________

     (для  осуществления  переписки,  направления   решений,   извещений,

уведомлений с использованием электронной подписи)

     4) наименование банка ______________________________________________

     N р/счета в банке __________________________________________________

     В соответствии с Порядком предоставления  в  2024 году   субсидии из

бюджета   Республики   Крым   Государственному   унитарному   предприятию

Республики  Крым  "Крым-Фармация"  на  финансовое  обеспечение    и (или)

возмещение затрат, связанных с осуществлением мероприятий по  обеспечению

лекарственными  препаратами,   содержащими   наркотические     средства и

психотропные вещества, пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи,  для

купирования тяжелых симптомов заболевания, в том числе для обезболивания,

утвержденным постановлением Совета министров  Республики  Крым  от  "___"

______________ 2023 года N___ (далее - Порядок, субсидия соответственно),

прошу предоставить субсидию на ________________________________ в размере

                                         (вид затрат)

_________________ рублей ___ копеек (сумма прописью).

 (сумма цифрами)

     Заявляю о том, что Государственное унитарное предприятие  Республики

Крым "Крым-Фармация" на первое число месяца,  предшествующего   месяцу, в

котором планируется заключение соглашения о предоставлении субсидии между

Министерством здравоохранения Республики Крым и Государственным унитарным

предприятием Республики Крым "Крым-Фармация",  не  находится  в  процессе

реорганизации (за  исключением  реорганизации  в  форме   присоединения к

Государственному унитарному предприятию Республики  Крым  "Крым-Фармация"

другого юридического  лица),  ликвидации,  в  отношении  Государственного

унитарного  предприятия  Республики  Крым  "Крым-Фармация"   не   введена

процедура   банкротства,   деятельность    Государственного    унитарного

предприятия Республики Крым "Крым-Фармация" не приостановлена в  порядке,

предусмотренном законодательством Российской Федерации.

     Кроме  того,  заявляю,  что  Государственное  унитарное  предприятие

Республики Крым "Крым-Фармация"  на первое число месяца,  предшествующего

месяцу, в котором  планируется  заключение  соглашения  о  предоставлении

субсидии  между   Министерством   здравоохранения       Республики Крым и

Государственным унитарным предприятием Республики Крым "Крым-Фармация":

     1) не является иностранным юридическим лицом,  в  том  числе  местом

регистрации которого является государство или  территория,   включенные в

утвержденный  Министерством  финансов   Российской   Федерации   перечень

государств и  территорий,  используемых  для  промежуточного  (офшорного)

владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные  компании),  а

также российским юридическим  лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале

которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных

компаний  в  совокупности  превышает   25   процентов       (если иное не

предусмотрено законодательством Российской Федерации). При  расчете  доли

участия офшорных компаний в капитале  российского  юридического   лица не

учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале

публичных акционерных обществ (в  том  числе  со  статусом  международной

компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской

Федерации, а также косвенное участие таких офшорных компаний  в  капитале

других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале

указанных публичных акционерных обществ;

     2) не находится в перечне организаций и физических лиц, в  отношении

которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности

или терроризму;

     3) не находится  в  составляемых  в  рамках  реализации  полномочий,

предусмотренных главой VII  Устава  ООН,  Советом  Безопасности   ООН или

органами,  специально  созданными  решениями  Совета    Безопасности ООН,

перечнях организаций и  физических  лиц,  связанных  с  террористическими

организациями и террористами  или  с  распространением  оружия  массового

уничтожения;

     4) не получает средства из бюджета Республики Крым на основании иных

нормативных  правовых  актов  Республики  Крым  на  цели,   установленные

Порядком;

     5) не является иностранным  агентом  в  соответствии  с  Федеральным

законом от 14 июля 2022 года N 255-ФЗ "О контроле за  деятельностью  лиц,

находящихся под иностранным влиянием".

     На едином налоговом счете  Государственного  унитарного  предприятия

Республики Крым "Крым-Фармация" на первое число  месяца,  предшествующего

месяцу, в котором  планируется  заключение  соглашения  о  предоставлении

субсидии с Министерством здравоохранения Республики Крым, отсутствует или

не превышает размер, определенный пунктом 3 статьи 47 Налогового  кодекса

Российской Федерации, задолженность по уплате налогов, сборов и страховых

взносов в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации.

     В  реестре  дисквалифицированных  лиц  на   первое     число месяца,

предшествующего месяцу, в котором  планируется  заключение   соглашения о

предоставлении субсидии между Министерством  здравоохранения.  Республики

Крым   и   Государственным   унитарным   предприятием     Республики Крым

"Крым-Фармация" отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе,

членах коллегиального исполнительного органа, лице,  исполняющем  функции

единоличного   исполнительного    органа,    или       главном бухгалтере

Государственного унитарного предприятия Республики Крым "Крым-Фармация".

     Также заявляю о том, что  в  Государственном  унитарном  предприятии

Республики Крым "Крым-Фармация"  на первое число месяца,  предшествующего

месяцу, в котором  планируется  заключение  соглашения  о  предоставлении

субсидии  между   Министерством   здравоохранения       Республики Крым и

Государственным унитарным предприятием  Республики  Крым  "Крым-Фармация"

отсутствует просроченная задолженность по возврату  в  бюджет  Республики

Крым субсидий,  бюджетных  инвестиций,  предоставленных  в  том   числе в

соответствии  с  иными  нормативными  правовыми  актами,  а    также иная

просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам

перед Республикой Крым, из бюджета которой предоставляется субсидия.

     Полноту и достоверность сведений подтверждаю.

     Даю согласие на  проведение  проверки  изложенных   обстоятельств на

предмет достоверности.

     Приложение: документы согласно описи, на _____ л. в _____ экз.

____________________________ ______________ _____________________

  (должность  руководителя     (подпись)    (расшифровка подписи)

Государственного унитарного

предприятия Республики Крым

     "Крым-Фармация")

М.П. (при наличии)

"___" __________ 20___ года