Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Правительства
Республики Бурятия
от 21.12.2023 N 785

Приложение N 3
к Положению об оказании государственной
социальной помощи на основании социального контракта,
предоставляемой на условиях софинансирования
расходных обязательств Республики Бурятия
из средств федерального бюджета

Акт проверки материально-бытового обследования условий проживания заявителя (семьи заявителя)

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность лица, проводившего обследование ___________________________________________________________________

при участии приглашенных специалистов _________________________________

_________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), занимаемая должность и место работы)

а также заявителя _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

произведено обследование материального положения семьи, одиноко проживающего гражданина, состояния жилого помещения (нужное подчеркнуть).

2. Адрес места жительства (пребывания) заявителя (семьи, одиноко проживающего гражданина): ________________________________________

______________________________________________________________________.

3. Статус семьи: _______________________________________________.

(многодетная семья, полная/неполная семья, одиноко проживающий гражданин и т.д.)

4. Состав семьи (перечисляются заявитель, его супруг (супруга), его несовершеннолетние дети, дети, находящиеся под его опекой (попечительством), и его дети в возрасте до 23 лет, обучающиеся в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением обучающихся по дополнительным образовательным программам), не состоящие в браке):

Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения по отношению к заявителю	Дата рождения	Категория	Место работы, учебы, службы

5. Источники и виды доходов: _________________________________________________________________________________________________________.

6. Среднедушевой доход составляет __________________________ рублей (ниже, выше величины прожиточного минимума) (нужное подчеркнуть).

7. Сведения об имуществе, принадлежащем заявителю, членам семьи заявителя (одиноко проживающему гражданину) на праве собственности:

Вид имущества	Местонахождение, описание состояния имущества	Принадлежность (собственное, наемное, долевое и т.д.), а также указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи, на которого оформлено имущество

Заключение о причине малообеспеченности, о принимаемых мерах по выходу на самообеспечение, подтверждение (неподтверждение) нуждаемости в помощи, на которую ссылается заявитель в своем заявлении

__________________________________________________________________________.

Должностные лица, проводившие обследование:

_________________________________________________ _____________________

(должность специалиста, подпись) (расшифровка подписи)

_________________________________________________ _____________________

(должность специалиста, подпись) (расшифровка подписи)

_____________________________________________ _____________________

(подпись обследуемого гражданина) (расшифровка подписи)

"___" _ __________ 20__ г.