Приложение N 19

Приложение N 19
к постановлению Правительства
Республики Бурятия
от 21.12.2023 N 785

Приложение N 6
к Положению об оказании государственной
социальной помощи на основании социального контракта,
предоставляемой из средств республиканского бюджета

Анкета
_______________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя _______________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста подразделения РГУ "Центр социальной поддержки населения" _______________________________________________________________

Дата обращения за государственной социальной помощью на основании социального контракта _______________________________________________________________

Цель получения государственной социальной помощи на основании социального контракта ___________________________________________

Предполагаемый срок заключения социального контракта _____________

Наличие предложений от заявителя по составу мероприятий программы социальной адаптации _________________________________________________________________

Информация о неработающих членах семьи трудоспособного возраста:

Профессия	Последнее место работы, причины увольнения	Стаж работы общий	Стаж работы на последнем месте	Последняя занимаемая должность	Длительность периода без работы

Жилищно-бытовые условия семьи:

жилая площадь: __________ кв. метров; форма собственности: _______________; число комнат: ________.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном состоянии, ветхий, аварийный (нужное подчеркнуть)).

Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д. (нужное подчеркнуть)).

________________________________________________________________________

Сведения об имуществе, принадлежащем заявителю, членам семьи заявителя на праве собственности	Вид имущества (жилое помещение, нежилое помещение, земельный участок, автотранспортное средство, владение крестьянским подворьем, личным подсобным хозяйством (адрес местонахождения)	Принадлежность

Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое, инвалидность и т.д.):

Заявитель __________________________________________________

Супруг (супруга) ____________________________________________

Дети _______________________________________________________

Финансовое положение (если есть личное подсобное хозяйство или крестьянское подворье - земля, скот) - со слов _________________________________________________

Отношения с членами семьи ____________________________________

Сложности в семье ___________________________________________

Возможности (потенциал) ______________________________________

Проблемы, беспокойства (трудности на сегодняшний день) ______________________________________________________________

Желания семьи _______________________________________________

Другое ______________________________________________________

Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (мнение заявителя) ______________________________________

Характеристика семьи (заполняется специалистом подразделения РГУ "Центр социальной поддержки населения") ________________________________

"Общая сумма дохода семьи за 3 месяца, предшествующих одному календарному месяцу перед месяцем подачи заявления	Сумма дохода на одного члена семьи в месяц	Размер прожиточного минимума на душу населения, установленного в Республике Бурятия	Превышение прожиточного минимума над величиной среднедушевого дохода	Возможность заключения социального контракта (да/ нет)"

Возможные причины низкого дохода семьи (отсутствие доходов от трудовой деятельности у трудоспособного члена семьи или одиноко проживающего гражданина по состоянию здоровья; банкротство или ликвидация предприятия; отсутствие доступных мест в организациях дошкольного образования, осуществляющих уход за малолетним ребенком; отсутствие подходящих вакантных рабочих мест по месту жительства; недостаточный уровень доходов от трудовой деятельности из-за низкооплачиваемой работы у трудоспособных членов семьи или одиноко проживающего гражданина; иные обстоятельства, обосновывающие отсутствие доходов) __________________________________________________________________

Дополнительная информация:

а) предполагаемая гражданином причина возникновения у гражданина трудной жизненной ситуации _____________________________________________

б) цель использования выплачиваемых средств ( приобретение товаров (работ, услуг) и т.д.) ______________________________

в) уровень образования ________________________________________

г) потребность в получении психологической помощи _______________

д) потребность в получении юридической помощи __________________

е) наличие регистрации в центре занятости в качестве безработного или ищущего работу ________________________________________________

ж) наличие детей дошкольного возраста, за которыми требуется уход ______________________________________________________________

з) наличие в семье нетрудоспособных граждан, за которыми требуется дополнительный уход ___________________________________________

и) потребность в получении юридической помощи __________________

Сведения с моих слов указаны верно:

_________________________________________________ _____________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) (подпись) заявителя)

_________________________________________________ _____________________

(должность специалиста, подпись) (расшифровка подписи)

"___" _ __________ 20__ г.