Приложение N 15

Приложение N 15
к постановлению Правительства
Республики Бурятия
от 21.12.2023 N 785

Приложение N 2
к Положению об оказании государственной
социальной помощи на основании социального контракта,
предоставляемой из средств республиканского бюджета

Форма

Заявление о назначении государственной социальной помощи на основании социального контракта ¹

В _______________________________________________________
(наименование органа социальной защиты)

Прошу назначить государственную социальную помощь на основании социального контракта (далее - социальный контракт).

1. Сведения о заявителе
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты). 2
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания). 3
Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака. 4
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о заключении (расторжении) брака была сделана компетентным органом иностранного государства. 4	да / нет (нужное подчеркнуть)
Реквизиты записи акта о смерти супруга. 5
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о смерти супруга была сделана компетентным органом иностранного государства. 5	да / нет (нужное подчеркнуть)
Место работы. 6
ИНН работодателя (налогового агента). 7
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход в период расчета среднедушевого дохода семьи. 8
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Наличие подготовленной сметы расходов по обеспечению пожарной безопасности жилого помещения. 9	да / нет (нужное подчеркнуть)
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)
2. Сведения о супруге заявителя. 10
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты). 2
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Место работы. 6
ИНН работодателя (налогового агента). 7
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход в период расчета среднедушевого дохода семьи. 8
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или супруг (супруга) отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы	да / нет (нужное подчеркнуть)
	(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или в котором гражданин отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы)
3. Сведения о детях заявителя. 11
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Реквизиты записи акта о рождении
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства	да / нет (нужное подчеркнуть)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты). 2
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Заявитель является для ребенка	родителем / иным законным представителем (нужное подчеркнуть)
Опека (попечительство) установлена (установлено) на основании решения компетентного органа иностранного государства. 12	да / нет (нужное подчеркнуть)
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением случаев обучения только по дополнительным образовательным программам). 13	да / нет (нужное подчеркнуть)
В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу или ребенок отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы. 14	да / нет (нужное подчеркнуть)
	(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или в котором гражданин отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы)
Получал трудовые доходы и (или) компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей, в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи. 15	да/нет (нужное подчеркнуть)
Обучался в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации и (или) образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением обучения только по дополнительным образовательным программам) в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи. 16	да/нет (нужное подчеркнуть)
4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным на момент подачи заявления
5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи являются верными в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи. 18
6. Заполните соответствующую информацию о доставке выплаты в рамках государственной социальной помощи на основании социального контракта
Прошу государственную социальную помощь на основании социального контракта выплачивать через кредитную организацию:
наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
номер счета заявителя

Дата "__" ________ 20__ г.

Подпись заявителя ______________________________

------------------------------

¹_{Заявление о назначении государственной социальной помощи на основании социального контракта подается с целью реализации мероприятий по замене или ремонту электропроводки, ремонту отопительной печи или дымохода, демонтажа отопительной печи и кладке новой отопительной печи в случае ее демонтажа, установки пожарных извещателей в целях обеспечения пожарной безопасности жилого помещения, занимаемого гражданином и членами его семьи или одиноко проживающим гражданином по договору социального найма жилого помещения, по договору найма жилого помещения социального использования, по договору найма специализированного жилого помещения либо жилого помещения, принадлежащего гражданину и членам семьи или одиноко проживающему гражданину на праве собственности, и не имеющим иного жилого помещения, занимаемого по договору социального найма или договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо принадлежащего на праве собственности (далее - обеспечение пожарной безопасности жилого помещения).}

_{Социальный контракт может быть заключен на период до 6-ти месяцев.}

_{В рамках такого мероприятия гражданину может быть оказано комплексное воздействие в разработке и доработке сметы расходов по обеспечению пожарной безопасности жилого помещения.}

_{Государственная социальная помощь на основании социального контракта оказывается заявителю один раз. Размер помощи составляет не более 50 000 рублей.}

_{Денежная выплата может быть направлена на возмещение затрат, связанных с приобретением товаров, оказанием работ (услуг), продавцу (подрядчику, исполнителю) единовременно или по частям в зависимости от этапности выполнения мероприятий по обеспечению пожарной безопасности жилого помещения.}

²_{В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, паспорта гражданина Российской Федерации указываются серия и номер, дата выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт, наименование органа, выдавшего паспорт.}

_{В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении указываются реквизиты записи акта о рождении - номер записи акта, дата составления записи акта и наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния.}

³_{Указывается адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания).}

⁴_{Указываются реквизиты записи акта о заключении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)" статус "состою в браке", "вдовец (вдова)". Указываются реквизиты записи акта о расторжении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)" статус "разведен (разведена)".}

⁵_{Указываются в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)" статус "вдовец (вдова)".}

⁶_{Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг являются военнослужащими, сотрудниками учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности Российской Федерации, органов государственной охраны Российской Федерации, органов внутренних дел Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации и других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.}

⁷_{Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг являются военнослужащими, сотрудниками войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.}

⁸_{Указываются в случае, если заявитель и (или) член его семьи осуществляли оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы, или инвалидом I группы, или престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет в период расчета среднедушевого дохода семьи. В случае одновременного ухода за несколькими нетрудоспособными лицами в данный период указываются сведения по каждому нетрудоспособному лицу.}

⁹_{Подготовленная смета расходов по обеспечению пожарной безопасности жилого помещения прикрепляется к заявлению.}

¹⁰_{Заполняется в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)" статус "состою в браке".}

¹¹_{Заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи, в отдельности (при наличии таких детей).}

¹²_{Заполняется, если в графе "Заявитель является для ребенка" статус "иной законный представитель".}

¹³_{Заполняется в случае, если ребенок старше 18 лет.}

¹⁴_{Заполняется в случае, если ребенок старше 14 лет.}

¹⁵_{Заполняется в случае, если заявитель указал в графе "Получал трудовые доходы и (или) компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей, в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи" статус "Да".}

¹⁶_{Заполняется в случае, если в периоде, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, ребенок был в возрасте до 18 лет.}

¹⁷_{В случае постоянного проживания на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области по состоянию на день принятия в Российскую Федерацию указанных территорий и образования в составе Российской Федерации новых субъектов, документы (сведения), необходимые для оказания государственно социальной помощи на основании социального контракта, представляются лично в орган социальной защиты населения, в том числе без перевода на русский язык.}

¹⁸_{Заявитель с целью уточнения среднедушевого дохода семьи вправе представить документы, подтверждающие:}

_{сумму дохода от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и дохода от занятия частной практикой в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;}

_{сумму дохода по договорам авторского заказа, об отчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;}

_{сумму дохода за вычетом расходов от деятельности с применением упрощенной системы налогообложения (в случае если гражданин выбрал в качестве объекта налогообложения доходы) в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;}

_{сумму грантов, субсидий и других поступлений, имеющих целевой характер расходования и предоставляемых в рамках поддержки предпринимательства;}

_{сумму доходов в виде процентов по номинальным счетам (вкладам) в банках, открытых на детей в возрасте до 18 лет, находящихся под опекой (попечительством).}

¹⁹_{Указывается совокупная сумма полученных алиментов заявителем и (или) членами семьи за период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи.}