Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению Правительства
Республики Бурятия
от 21.12.2023 N 785

Приложение N 4
к Положению об оказании государственной
социальной помощи на основании социального контракта,
предоставляемой на условиях софинансирования
расходных обязательств Республики Бурятия
из средств федерального бюджета

Анкета

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста подразделения РГУ "Центр социальной поддержки населения"

Дата обращения за государственной социальной помощью на основании социального контракта ___________________________________________________

Цель получения государственной социальной помощи на основании социального контракта ___________________________________________

Выбранное мероприятие социального контракта: поиск работы, индивидуальная предпринимательская деятельность, ведение личного подсобного хозяйства, иные мероприятия, направленные на преодоление трудной жизненной ситуации (нужное подчеркнуть).

Предполагаемый срок заключения социального контракта _____________

Наличие предложений от заявителя по составу мероприятий программы социальной адаптации __________________________________________________

Информация о неработающих членах семьи трудоспособного возраста:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Профессия	Последнее место работы, занимаемая должность, стаж работы на последнем месте работы, причины увольнения	Стаж работы общий

Жилищно-бытовые условия семьи:

жилая площадь: __________ кв. метров; форма собственности: _______________; число комнат: ________.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном состоянии, ветхий, аварийный (нужное подчеркнуть)).

Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, ванна, лифт, телефон и т.д. (нужное подчеркнуть)).

Сведения об имуществе, принадлежащем заявителю, членам семьи заявителя на праве собственности	Вид имущества (жилое помещение, нежилое помещение, земельный участок, автотранспортное средство, владение крестьянским подворьем, личным подсобным хозяйством (адрес местонахождения)	Принадлежность

Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое, инвалидность и т.д.):

Заявитель __________________________________________________

Супруг (супруга) ____________________________________________

Дети _______________________________________________________

Финансовое положение (если есть личное подсобное хозяйство или крестьянское подворье - земля, скот) - со слов _________________________________________________

Отношения с членами семьи ____________________________________

Сложности в семье ___________________________________________

Возможности (потенциал) ______________________________________

Проблемы, беспокойства (трудности на сегодняшний день) ______________________________________________________________

Желания семьи _______________________________________________

Другое ______________________________________________________

Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (мнение заявителя) ______________________________________

Характеристика семьи (заполняется специалистом подразделения РГУ "Центр социальной поддержки населения") ________________________________

"Общая сумма дохода семьи за 3 месяца, предшествующих одному календарному месяцу перед месяцем подачи заявления	Сумма дохода на одного члена семьи в месяц	Размер прожиточного минимума на душу населения, установленного в Республике Бурятия	Превышение прожиточного минимума над величиной среднедушевого дохода	Возможность заключения социального контракта (да/ нет)"

Возможные причины низкого дохода семьи (отсутствие доходов от трудовой деятельности у трудоспособного члена семьи или одиноко проживающего гражданина по состоянию здоровья; банкротство или ликвидация предприятия; отсутствие доступных мест в организациях дошкольного образования, осуществляющих уход за малолетним ребенком; отсутствие подходящих вакантных рабочих мест по месту жительства; недостаточный уровень доходов от трудовой деятельности из-за низкооплачиваемой работы у трудоспособных членов семьи или одиноко проживающего гражданина; иные обстоятельства, обосновывающие отсутствие доходов)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дополнительная информация по мероприятию "поиск работы":

а) наличие регистрации в качестве безработного или ищущего работу __________________________________________________________________________

б) отрасль текущего (предыдущего) места работы _______________________________

в) причины желания сменить текущее место работы (сферу деятельности) __________________________________________________________________________

г) наличие регистрации на портале "Работа в России" ___________________________

д) текущее направление (отрасль) трудовой деятельности __________________________________________________________________________

е) желаемое направление (отрасль) трудовой деятельности __________________________________________________________________________

ж) наличие неформальной текущей трудовой деятельности (в какой сфере) __________________________________________________________________________

з) потребность в получении профессионального обучения или дополнительного профессионального образования ______________________________________________

и) цель профессионального обучения или дополнительного профессионального образования _______________________________________________________________

к) направление (специальность подготовки) профессионального обучения или дополнительного профессионального образования ______________________________

л) потребность в получении юридической помощи ______________________________

Сведения с моих слов указаны верно:

_________________________________________________ _____________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) (подпись) заявителя)

_________________________________________________ _____________________

(должность специалиста, подпись) (расшифровка подписи)

"___" _ __________ 20__ г.

Дополнительная информация по мероприятию "осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности":

а) отрасль создаваемого объекта предпринимательской деятельности ________________________________________________________________

б) наличие регистрации в качестве индивидуального предпринимателя или налогоплательщика налога на профессиональный доход __________________

в) наличие ресурсов для реализации проекта в выбранной сфере ________________________________________________________________

г) наличие опыта в выбранной сфере _______________________________

д) потребность в получении профессионального обучения или дополнительного профессионального образования _______________________

е) цель профессионального обучения или дополнительного профессионального образования ____________________________________

ж) направление (специальность подготовки) профессионального обучения или дополнительного профессионального образования _____________________

з) наличие бизнес-плана (или технико-экономического обоснования) _________________________________________

и) потребность в помощи в составлении бизнес-плана (или технико-экономического обоснования) _________________

к) потребность в получении юридической помощи ___________________

Сведения с моих слов указаны верно:

_________________________________________________ _____________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) (подпись) заявителя)

_________________________________________________ _____________________

(должность специалиста, подпись) (расшифровка подписи)

"___" _ __________ 20__ г.

Дополнительная информация "ведение личного подсобного хозяйства":

а) направление личного подсобного хозяйства _______________________

б) наличие регистрации в качестве налогоплательщика налога на профессиональный доход __________________________________________

в) регистрация в похозяйственной книге ____________________________

г) наличие ресурсов для реализации проекта в выбранной сфере ________________________________________________________________

д) наличие опыта деятельности в выбранной сфере ____________________

е) наличие плана развития личного подсобного хозяйства ______________

ж) потребность в получении профессионального обучения или дополнительного профессионального образования ______________________

з) цель профессионального обучения или дополнительного профессионального образования ____________________________________

и) направление (специальность подготовки) профессионального обучения или дополнительного профессионального образования _____________________

к) наличие земельного участка, предоставленного для ведения личного подсобного хозяйства _____________________________________________

л) потребность в получении юридической помощи ____________________

Сведения с моих слов указаны верно:

_________________________________________________ _____________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) (подпись) заявителя)

_________________________________________________ _____________________

(должность специалиста, подпись) (расшифровка подписи)

"___" _ __________ 20__ г.

Дополнительная информация по мероприятию "осуществление иных мероприятий, направленных на преодоление трудной жизненной ситуации":

а) предполагаемая гражданином причина возникновения у гражданина трудной жизненной ситуации _____________________________________________

б) цель использования выплачиваемых средств (приобретение товаров первой необходимости, одежды, обуви и т.д.) ______________________________

в) уровень образования ________________________________________

г) потребность в получении психологической помощи _______________

д) потребность в получении юридической помощи __________________

е) наличие регистрации в центре занятости в качестве безработного или ищущего работу ________________________________________________

ж) наличие детей дошкольного возраста, за которыми требуется уход ______________________________________________________________

з) наличие в семье нетрудоспособных граждан, за которыми требуется дополнительный уход ___________________________________________

и) потребность в получении юридической помощи __________________

Сведения с моих слов указаны верно:

_________________________________________________ _____________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) (подпись) заявителя)

_________________________________________________ _____________________

(должность специалиста, подпись) (расшифровка подписи)

"___" _ __________ 20__ г.