Приложение А3.10. Профилактика тромботических осложнений

Приложение А3.10

Профилактика тромботических осложнений

Частота возникновения ВТЭО при лимфомах колеблется от 1,5 до 59,5 % и зависит от варианта лимфомы, стадии заболевания, ее локализации [131, 132]. При лимфомах высокой степени злокачественности риск ВТЭО выше, чем при лимфомах низкой степени злокачественности (8.3 % против 6.3 %). Развитию ВТЭО способствует сдавление венозных сосудов опухолевой массой, которое встречается у 22 % больных лимфомами [131, 132].

При лимфомах факторами риска ВТЭО являются возраст старше 60 лет, интоксикационный синдром, а также ХТ и лучевая терапия. В частности, после ХТ в течение первых 3 мес. лечения более чем в 70 % случаев у больных регистрируются ВТЭО. Терапия леналидомидом** ассоциирована с увеличением риска ВТЭО и поэтому обязательно требует проведения профилактики тромботических осложнений.

При решении вопроса о проведения профилактики необходимо учитывать индивидуальный риск развития ВТЭО (табл. 7.5.1).

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо слов "табл. 7.5.1" следует читать "табл. А3.10.1"

Таблица А3.10.1. Оценка риска развития ВТЭО у пациентов с лимфомами

Факторы риска	Рекомендуемые действия
Индивидуальные для пациента: ожирение (ИМТ 30 кг/м2) ВТЭО в анамнезе ЦВК или водители ритма сопутствующие заболевания (ИБС, ХБП, сахарный диабет, инфекции, иммобилизация) хирургия, анестезия, травмы применение других антианемических препаратов (B03XA другие антианемические препараты по АТХ классификации) тромбофилии	0 - 1 факторов риска: - ацетилсалициловая кислота** 75 - 325 мг/сут
	2 фактора риска: - НМГ (из группы B01AB Группа гепарина по АТХ классификации) (эквивалентно 40 мг/сут. эноксапарина натрия**) или - Прямые оральные антикоагулянты (B01AE Ингибиторы тромбина прямые по АТХ классификации)

Определение продолжительности антитромботической профилактики должно проводиться на основании оценки сохранения/прекращения действия факторов риска развития тромбоза. К таким факторам, в первую очередь, относятся активность основного заболевания, химио- и лучевая терапия, ограничение подвижности пациента, наличие у него воспалительной активности инфекционного или неинфекционного генеза, дыхательной или сердечной недостаточности. В случае неполного устранения провоцирующих тромбоз факторов и сохранения высокого риска развития ВТЭО необходимо продолжение антитромботической профилактики. На начальной стадии антитромботической профилактики у пациентов с 0 -1 фактором риска ВТЭО может применяться ацетилсалициловая кислота**; у пациентов с 2 факторами риска препаратами выбора являются низкомолекулярные гепарины (НМГ - отдельные препараты из группы В01АВ группа гепарина, включающие #далтепарин натрия 100 МЕ/кг 2 раза в сутки или 200 МЕ/кг 1 раз в сутки, #эноксапарин натрия** 100 МЕ/кг 2 раза в сутки или 150 МЕ/кг 1 раз в сутки, #надропарин кальция 86 МЕ/кг 2 раза в сутки или 172 МЕ/кг 1 раз в сутки, парнапарин натрия**, бемипарин натрия), антагонисты витамина К (АВК - варфарин**) или прямые оральные антикоагулянты (ПОАК - B01AE ингибиторы тромбина прямые [#дабигатрана этексилат**], B01AF #ривароксабана** B01AF01, #апиксабана** B01AF02, прямые ингибиторы фактора Ха и B01AX другие антитромботические средства [фондапаринукс натрия]) [133]. Нет однозначных преимуществ тех или иных НМГ, АВК или АВК.

ГАРАНТ:

Нумерация таблицы приводится в соответствии с источником

Таблица. Рекомендуемые прямые оральные антикоагулянты для лечения венозных тромбоэмболических осложнений у онкологических больных

	Острая фаза (5 - 7 дней)	Длительная терапия (3 - 6 мес.)	Продолженная профилактика (> 6 мес.)
Апиксабан	По 10 мг 2 раза в сутки, 7 дней	По 5 мг 2 раза в сутки	По 2,5 мг 2 раза в сутки
Дабигатран этексилат	По 150 мг 2 раза в сутки; минимальная длительность приема - 5 дней	По 150 мг 2 раза в сутки	По 150 мг 2 р/сутки
Ривароксабан	По 15 мг 2 раза в сутки, 21 день	По 20 мг 1 раз в сутки	По 20 мг 1 раз в сутки

Доза НМГ (#далтепарин натрия, эноксапарин натрия**) подбирается из расчета 100 анти-Ха МЕ на кг массы тела. Препарат НМГ (из группы B01AB по АТХ классификации) вводится подкожно 1 - 2 раза в день. Для контроля используется анти-Ха активность, максимальный пик которой должен составлять при профилактической дозе НМГ (из группы B01AB по АТХ классификации) 0,3 - 0,4 МЕ/мл плазмы [133].

Варфарин** следует принимать один раз в день в фиксированное время (предпочтительнее вечером) после еды. Доза варфарина** корригируется по показателю МНО. Целевые значения МНО при лечении варфарином** составляют 2 - 2,5. У пациентов с искусственными клапанами сердца МНО на терапии варфарином** должно составлять 3.0 - 4.0. Начальная доза препарата для пациентов, которые ранее не применяли варфарин**, составляет 2,5 - 5,0 мг/сут. Для пациентов, которые ранее применяли варфарин**, рекомендуемая стартовая доза составляет двойную дозу известной поддерживающей дозы препарата и назначается в течение первых 2-х дней. В случае необходимости перевода пациента с инъекций НМГ (из группы B01AB по АТХ классификации) на длительный прием АВК рекомендуется в течение первых 4 - 5 дней приема варфарина** продолжать инъекции НМГ (из группы B01AB по АТХ классификации) в профилактической дозе во избежание тромботических осложнений вследствие угнетения активности протеина С АВК. Первый контроль MHO следует проводить через 24 - 48 часов после начала приема варфарина**. На протяжении первой недели определение MHO рекомендуется проводить ежедневно. Через 3 - 4 дня одновременного применения варфарина** и гепарина натрия** проводят исследование МНО. При достижении МНО 2,0 и более - гепарин натрия** отменяется. Если МНО меньше 2,0, то дозу варфарина** увеличивают на 0,5 таблетки и продолжают одновременные применение варфарина** и гепарина натрия** в течение 3 дней. Вновь проводят исследование МНО. Если МНО 2,0 и более, то гепарин натрия** отменяется. В дальнейшем лабораторный контроль проводят регулярно каждые 4 - 8 недель.

Таблица А3.10.3. Коррекция дозы варфарина** в зависимости от МНО

Дни приема варфарина** 2 - 5	Дни приема варфарина** 6 и далее
МНО 1.1 - 1.3 - повторить инициальную дозу	МНО 1.1 - 1.4 - увеличить дозу на 20 %
МНО 1.4 - 1.9 - 50 % инициальной дозы	МНО 1.5 - 1.9 - увеличить дозу на 10 %
МНО 2.0 - 3.0 - 50 % инициальной дозы	МНО 2.0 - 3.0 - продолжать без изменений
МНО 3.1 - 3.5 - 25 % инициальной дозы	МНО 3.1 - 3.5 - уменьшить дозу на 10 %
МНО > 3.5 - пауза до тех пор, пока МНО не станет < 3.5, затем начать повторный прием 50 % предшествующей дозы	МНО 3.6 - 4.0 - однократно 50 % дозы, затем в уменьшенной на 20 % дозе
	МНО > 4.0 пауза до тех пор, пока МНО не станет < 3.5, затем начать повторный прием (25 % предшествующей дозы)

В случае если при лечении варфарином** появляется патологическая кровоточивость, необходимо определить протромбин по Квику (МНО), отменить варфарин**. В лечении тяжелых варфариновых кровотечений используются: концентраты протромбинового комплекса или свежезамороженная плазма (СЗП).

Перевод пациентов с парентеральных препаратов на прямые пероральные антитромботические средства может производиться по следующему алгоритму:

лечение прямыми пероральными антикоагулянтами должно быть начато за 0 - 2 часа до следующего планового введения парентерального антикоагулянта;

замена введения очередной дозы парентерального препарата приемом дозы перорального антикоагулянта для НМГ и фондапаринукса натрия - через 24 часа, для НФГ - через 8 часов (для #ривароксабана** (B01AF01 по АТХ классификации) - прием пероральной формы сразу после отмены НФГ).

Препараты АВК и ПОАК можно использовать в виде монотерапии для профилактики тромботических нарушений во время ХТ и других видов специфического лечения.

В настоящее время перевод пациентов с приема пероральных антикоагулянтов к парентеральному введению антикоагулянтов осуществляется по следующему алгоритму:

для дабигатрана этексилата** (B01AE07 по АТХ классификации) или #ривароксабана** (B01AF01 по АТХ классификации) необходим перерыв 24 часа с приема последней дозы, после чего нужно ввести парентеральный антикоагулянт;

для #апиксабана** (B01AF02 по АТХ классификации) - выждать 12 часов с приема последней дозы и ввести парентеральный антикоагулянт.