Приложение N 2. Акт осмотра здания, сооружения при аварийных ситуациях или угрозе разрушения

Приложение N 2
к Порядку проведения осмотра зданий,
сооружений на предмет их технического
состояния и надлежащего технического
обслуживания в соответствии с
требованиями технических регламентов
на территории Сельского поселения
"Поселок Амдерма" Заполярного района
Ненецкого автономного округа

           Администрация Сельского поселения "Поселок Амдерма"

             Заполярного района Ненецкого автономного округа

                                                                    Форма

                                АКТ N ___

осмотра здания, сооружения при аварийных ситуациях или угрозе разрушения

Место проведения

осмотра (адрес):                                   "__" _________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

 (должности, Ф.И.О. должностных лиц уполномоченного органа, проводивших

                                 осмотр)

_________________________________________________________________________

на основании  Распоряжения  Администрации  Сельского  поселения  "Поселок

Амдерма" Заполярного района Ненецкого  автономного  округа  от  _________

года N ___ провел(и) осмотр здания, сооружения, расположенного по адресу:

________________________________________________________________________,

принадлежащего

________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. физического лица, индивидуального, предпринимателя, наименование

                           юридического лица)

в присутствии:

________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. лица, действующего от имени лица, ответственного за эксплуатацию

здания, сооружения, с указанием должности или документа, подтверждающего

                             его полномочия)

на основании заявления

________________________________________________________________________.

(Ф.И.О. лица, наименование юридического лица, обратившегося с заявлением)

Объект   осмотра  имеет следующие характеристики (указываются при наличии

сведений):

назначение _____________________________________________________________;

общая площадь __________________________________________________________;

этажность ______________________________________________________________;

группа капитальности: __________________________________________________;

год постройки __________;

год выполненного последнего капитального ремонта или реконструкции _____.

При осмотре установлено:

_________________________________________________________________________

  (подробное описание данных, характеризующих состояние объекта осмотра)

Выявлены (не выявлены) нарушения:

_________________________________________________________________________

Сведения о  мерах  по  предотвращению  развития  разрушительных  явлений,

принятых сразу после неблагоприятных воздействий

_________________________________________________________________________

С текстом акта ознакомлен(а) _______________     ________________________

                                (подпись)                (Ф.И.О.)

Копию акта получил(а) _______________      ________________________

                         (подпись)                (Ф.И.О.)

Подписи должностных лиц уполномоченного органа, проводивших осмотр:

_________________________________________________________________________

            (должность, Ф.И.О.)                    (подпись)

_________________________________________________________________________

            (должность, Ф.И.О.)                    (подпись)