Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Пензенской области
25.12.2023 N 1176-пП

"Приложение
к Порядку

Заявление о предоставлении субсидии отдельным категориям граждан

                                     ____________________________________

                                      Наименование исполнительного органа

                                      Пензенской области, уполномоченного

                                             на принятие решения

                                          о предоставлении субсидии

                                     ____________________________________

                                             Фамилия, имя и отчество

                                       (отчество при наличии) заявителя

                                     ____________________________________

                                         Дата и место рождения заявителя

                                     ____________________________________

                                         Вид документа, удостоверяющего

                                          личность заявителя, его серия

                                      и номер, кем и когда выдан документ

                                     ____________________________________

                                       Страховой номер индивидуального

                                     лицевого счета потребителя в системе

                                          обязательного пенсионного

                                             страхования (СНИЛС)

                                     ____________________________________

                                            Адрес места жительства

                             Заявление

     Прошу предоставить субсидию на покупку и установку газоиспользующего

оборудования и проведение работ внутри границ земельного участка в рамках

реализации  мероприятий  по  осуществлению  подключения (технологического

присоединения)   газоиспользующего   оборудования и объектов капитального

строительства   к   газораспределительным    сетям   при    догазификации

в Пензенской области, расположенных по адресу: _________________________,

в   рамках   реализации    мероприятий   по   осуществлению   подключения

(технологического присоединения) на основании договора от "_" ___ 20__ г.

N __________ (копия прилагается), заключённого с ________________________

     В соответствии с настоящим заявлением я:

     даю  согласие на проведение в  отношении  меня  проверок  соблюдения

условий, целей и порядка предоставления субсидии;

     обязуюсь  использовать  средства  субсидии в целях и в  соответствии

с  порядком  внесения  платы,  установленным  пунктом  13  типовой  формы

договора о подключении (технологическом  присоединении) газоиспользующего

оборудования к сети  газораспределения в рамках догазификации (приложение

N 8   к    Правилам    подключения    (технологического    присоединения)

газоиспользующего  оборудования  и  объектов  капитального  строительства

к сетям  газораспределения,  утвержденным   постановлением  Правительства

Российской  Федерации от 13.09.2021 N 1547 (с последующими изменениями)),

или  в  соответствии  с  иным  порядком   внесения  платы,  установленным

сторонами договора;

     обязуюсь не позднее следующего  дня сообщать в исполнительный  орган

Пензенской  области, уполномоченный на принятие решения о  предоставлении

субсидии, о любом изменении  обстоятельств, с которыми связано мое  право

на  предоставление   субсидии,  до  принятия  им  решения  по  настоящему

заявлению;

     подтверждаю,   что  ознакомлен  с  условиями,  целями   и   порядком

предоставления  субсидии, а  также  с  обязанностью  осуществить  возврат

полученных средств  субсидии в связи с  ее  предоставлением  при  наличии

нецелевого использования субсидии;

     Я уведомлен о том, что:

     - в случае  выявления  оснований  для  возврата  субсидии  указанные

денежные средства  подлежат возврату мной  в  бюджет  Пензенской  области

в течение  семи  дней  со  дня   получения   соответствующего  требования

уполномоченного исполнительного органа Пензенской области;

     -  при  невыполнении  требования   уполномоченного   исполнительного

органа  Пензенской области о возврате  денежных средств в указанный  срок

они будут взысканы в судебном порядке.

     Сообщаю  следующие сведения о  составе  семьи  (перечисляются  члены

семьи, совместно проживающие):(1)

1. Персональные сведения
1.1 Сведения о членах семьи заявителя:
(Фамилия)	(Имя)	(Отчество при наличии)
(СНИЛС)
(Тип документа)
(Серия)	(Номер)	(Дата выдачи)
(Кем выдан)		(Код подразделения)
(Адрес регистрации по паспорту)
(Адрес фактического проживания / Адрес временной регистрации)
Основное занятие (безработный, работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка и т.д.)		Место работы для работающих в настоящее время

     Достоверность сведений, предоставляемых мной, подтверждаю.

"___" _____________ 20___ г. _____________ / __________________________ /

           Дата                 Подпись          Инициалы, фамилия

     Приложение:

     1) ...

"___" _____________ 20___ г. _____________ / __________________________ /

           Дата                 Подпись          Инициалы, фамилия

     Заявление, согласие на обработку  персональных  данных  и  документы

приняты:

____________________ / ______________________ / "___" ___________ 20____.

Подпись должностного      Инициалы, фамилия              Дата

        лица

-----------------------------

(1) для заявителей, указанных в подпункте "в" пункта 1.2 Порядка.