Приложение

Приложение
к приказу Министерства труда и
социального развития
Республики Адыгея
от 25 декабря 2023 г. N 351

Приложение
к приказу Министерства труда и
социального развития
Республики Адыгея
от 24.11.2022 N 288
"Об организации работы по
предоставлению единовременной
выплаты на обзаведение
имуществом жителям г. Херсона и
части Херсонской области,
покинувших место постоянного
проживания и прибывших в
экстренном порядке на
территорию Республики Адыгея"

Регистрационный N___________

Дата регистрации "___" ________ 20__ года.

В Министерство труда и социального развития Республики Адыгея

     (наименование уполномоченного органа)

                               Заявление

               о предоставлении единовременной выплаты

     Прошу предоставить единовременную выплату в размере 100 000,00  (сто

тысяч)  рублей   в   рамках   реализации   мероприятий,   предусмотренных

постановлением Правительства Российской Федерации от 21 октября 2022 года

N 1876 "О реализации мероприятий  по  переселению  жителей   г. Херсона и

части Херсонской  области,  покинувших  место  постоянного   проживания и

прибывших в экстренном порядке на иные территории Российской Федерации" и

постановлением Кабинета Министров Республики Адыгея  от  18  ноября  2022

года N 296 "О реализации  мероприятий  по  предоставлению  единовременной

выплаты на обзаведение имуществом и  социальных  выплат  на  приобретение

жилых  помещений  на  основании   выдаваемых   государственных   жилищных

сертификатов  жителям  города  Херсона  и   части   Херсонской   области,

покинувшим место постоянного проживания и прибывшим в экстренном  порядке

на территорию Республики Адыгея на постоянное место жительства".

     Сведения о лице, подающем заявление:

_________________________________________________________________________

                 (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

Число, месяц, год рождения __________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                          (реквизиты документа)

     Сведения  о   местонахождении  гражданина  в  г. Херсоне  или  части

Херсонской области до прибытия на территорию Республики Адыгея

_________________________________________________________________________

    (адрес местонахождения в г. Херсоне или части Херсонской области)

     Сведения  о   регистрационном  учете  по  месту пребывания/по  месту

жительства на территории Республики Адыгея по адресу:

_________________________________________________________________________

     Сведения о наличии у заявителя детей (до 14 лет):

1.

2.

3.

     Сведения  о реквизитах счета,  открытого  в  кредитной  организации,

зарегистрированной на территории Российской Федерации (наименование, БИК,

КПП, ИНН, номер счета): _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются копии следующих документов:

1.

2.

3.

     При подаче заявления даю согласие  на  автоматизированную обработку,

передачу и хранение данных, указанных в заявлении.

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, подающего заявление)

Подлинность подписи заявителя подтверждаю.

_______________________________________ ___________ _____________________

 (должность лица, принявшего заявление)  (подпись)     (расшифровка)

"____" __________ 20__ года

(дата приема заявления)