Приложение 1.2. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных документах

Приложение 1.2
к административному регламенту

_____________________________________

(наименование уполномоченного органа)

от ___________________________________

(Ф.И.О.)

_____________________________________

проживающего (зарегистрированного)

по адресу: ___________________________

_____________________________________

Паспорт _____________________________

_____________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

Заявление

На исправление допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги в приказы о предоставлении (отказе) служебного жилого помещения специализированного жилищного фонда

__________________________________________________________________________

реквизиты (дата и номер) приказа

Обоснование для внесения исправлений в приказы о предоставлении (отказе) служебного жилого помещения специализированного жилищного фонда

Данные (сведения), указанные в приказы о предоставлении (отказе) служебного жилого помещения специализированного жилищного фонда

__________________________________________________________________________

Данные (сведения), которые необходимо указать в приказах о предоставлении (отказе) служебного жилого помещения специализированного жилищного фонда

__________________________________________________________________________

Обоснование с указанием реквизита (- ов) документа (-ов), документации, на основании которых принимались приказы о предоставлении (отказе) служебного жилого помещения специализированного жилищного фонда

__________________________________________________________________________

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации и недостоверных данных.

Опись прилагаемых документов:

1) ________________________________________________________________________

2) ________________________________________________________________________

3) ________________________________________________________________________

4) ________________________________________________________________________

Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде: (отметьте только один вариант)

1. электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

2. документа на бумажном носителе в министерстве (МФЦ при наличии соглашения).

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу: (отметьте только один вариант)

1. произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

2. восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

3. подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате:

e-mail ___________________________________________________ (если имеется)

Документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -

кем выдан - ___________________________________________________

дата выдачи -

код подразделения -

дата рождения -

место рождения - ______________________________________________

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

________________________ (личная подпись)

"____ " ___________ 20___ г.