Приложение 1. Заявление о предоставлении служебного жилого помещения

Приложение 1
к Административному регламенту

________________________________

(наименование уполномоченного органа)

от ______________________________

(Ф.И.О.)

________________________________

проживающего (зарегистрированного)

по адресу: _______________________

________________________________

Паспорт _________________________

________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

Заявление

Прошу предоставить мне служебное жилое помещение по месту прохождения государственной гражданской службы

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(место прохождения службы)

____________________________________________________________________________

С перечнем свободных жилых помещений жилищного фонда служебного использования Оренбургской области, ознакомлен и согласен на предоставление следующих жилых помещений:

____________________________________________________________________________.

Служебный контракт (трудовой договор) N ________ от "_____" ______________ 20__ г.

Состав семьи:

супруга (супруг) _____________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

дети: _______________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

иные члены семьи:

____________________________________________________________________________

(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

Я и члены моей семьи согласны на обработку и использование представленных персональных данных в целях принятия решений о предоставлении служебного жилого помещения.

Подпись заявителя __________________________________________________________

Подписи совершеннолетних членов семьи ______________________________________

Дополнительные сведения: ___________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

N П/П	Наименование документа	Реквизиты документа (номер документа, кем и когда выдан)	Количество листов	Примечание
1
2
3
4
5

Подпись заявителя

"___" ___________ 20___ г.