Приложение N 6. Заявление на исправление опечаток и ошибок

Приложение N 6
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежегодной денежной выплаты
гражданам, проживающим в Самарской области,
награжденным нагрудным знаком
"Почетный донор России"
или "Почетный донор СССР"

                              Руководителю ГКУ Самарской области

                            "Главное управление социальной защиты

                         населения _________________________ округа"

                         ___________________________________________

                         от ________________________________________

                         ___________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

                         ___________________________________________

                                      (дата рождения)

                         паспортные данные _________________________

                                                (серия и номер)

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________

                                    (кем и когда выдан)

                         зарегистрированного (ой) по адресу: _______

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________

                         номер телефона: ___________________________

Заявление

Прошу внести исправления  допущенных  опечаток  и  ошибок в выданный

в результате предоставления государственной услуги документ.

Приложение:

1. ________________________________________________________________;

2. ________________________________________________________________.

_________________________________________ __________________________

          (Ф.И.О. заявителя)                   (подпись, дата)

Документы принял:

_________________________________________ __________________________

       (должность, Ф.И.О. лица,                (подпись, дата)

        принявшего документы)