Приложение N 5. Уведомление об отказе в предоставлении ежегодной денежной выплаты

Приложение N 5
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежегодной денежной выплаты
гражданам, проживающим в Самарской области,
награжденным нагрудным знаком
"Почетный донор России"
или "Почетный донор СССР"

                                  __________________________________

                                           (ФИО заявителя)

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                       (почтовый адрес заявителя

                                      или адрес электронной почты)

                                  Рег. N ____ от __________ 20___ г.

Уведомление
об отказе в предоставлении ежегодной денежной выплаты

ГКУ СО "ГУСЗН ____________________ округа" в соответствии с Порядком

осуществления   ежегодной денежной   выплаты   лицам,   награжденным

нагрудным знаком   "Почетный донор  России",   утвержденным Приказом

министерства         здравоохранения       Российской      Федерации

от 11.07.2013 N 450н "Об утверждении Порядка осуществления ежегодной

денежной    выплаты    лицам,    награжденным    нагрудным    знаком

"Почетный донор России" принято решение об отказе  в  предоставлении

Вам ежегодной денежной выплаты в связи с

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

             (причина отказа в предоставлении со ссылкой

                  на действующее законодательство)

ЭП уполномоченного лица

Уполномоченное лицо ________________________________________________

М.П.