Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Безвозмездная передача служебных
жилых помещений жилищного фонда
Ханты-Мансийского автономного
округа - Югры в собственность
отдельных категорий граждан"

Директору

Департамента административного

обеспечения Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Инициалы, фамилия _________________________________________ _________________________________________ (ФИО полностью - заполняется печатными буквами) _________________________________________ (место работы) _________________________________________ _________________________________________ (должность) _________________________________________ (место жительства: населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры) _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ (место регистрации: населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры)

Адрес электронной почты: ____________________________________

Контактный телефон: ____________________________________

Заявление

Прошу рассмотреть вопрос о безвозмездной передаче в собственность служебного жилого помещения специализированного жилищного фонда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, расположенного по адресу:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

   (указать адрес жилого помещения: город, улица, номер дома, номер квартиры)

занимаемого мной и проживающими совместно со мной членами моей семьи (указать ФИО (полностью) членов семьи и степень родства):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

на основании договора найма служебного жилого помещения

от _____________________ N ________.

С условиями и порядком безвозмездной передачи служебных жилых помещений специализированного жилищного фонда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (приложение к заявлению) ознакомлен (-а).

Уведомление о принятом решении прошу представить (нужное отметить):

- в форме документа на бумажном носителе непосредственно при личном обращении в организационный отдел Организационно-правового управления Департамента административного обеспечения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры;

- в форме электронного документа посредством Единого портала (в случае направления заявления посредством Единого портала);

- в форме электронного документа посредством электронной почты;

- в форме документа на бумажном носителе посредством почтового отправления.

"____" __________ 20__ г.

_____________/________________________/

       подпись             расшифровка подписи

Информация о принятии заявления

"____" __________ 20____ г.

_____________/____________________________________/

        подпись         расшифровка подписи должностного лица