Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                 Форма заявления о предоставлении услуги

                                       кому:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                       от кого:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                        (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                              юридического лица, ИП)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                        (контактный телефон, электронная

                                             почта, почтовый адрес)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                        наличии), данные документа,

                                    удостоверяющего личность, контактный

                                     телефон, адрес электронной почты,

                                   адрес регистрации, адрес фактического

                                      проживания уполномоченного лица)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                        (данные представителя заявителя)

                            Заявление 

               о предоставлении земельного участка

     Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером ________в

собственность бесплатно.

     Основание предоставления земельного участка:_____________________ 5.

     Цель использования земельного участка______________________________.

     Реквизиты решения об изъятии земельного участка для  государственных

или муниципальных нужд ________________________________________________6.

     Реквизиты  решения   об   утверждении   документа   территориального

планирования и (или) проекта планировки территории ____________________7.

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного участка ___________________ 8.

Приложение:

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган