Приложение

Приложение
к приказу
министерства здравоохранения
Воронежской области
от 08.12.2023 N 2512

"УТВЕРЖДЕНА
приказом
департамента здравоохранения
Воронежской области
от 19.11.2012 N 1664

                                                                    Форма

                                Согласие

           на обработку персональных данных при представлении

       к поощрению почетной грамотой министерства здравоохранения

                           Воронежской области

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

паспорт (основной документ, удостоверяющий личность) ____________________

                                                        (серия, номер)

выдан __________________________________________________________________,

                      (дата выдачи, выдавший орган)

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________,

                                          (адрес регистрации)

даю свое согласие на обработку в министерстве здравоохранения Воронежской

области  (г.  Воронеж,  ул. Красноармейская,  д. 52д)  моих  персональных

данных, относящихся к перечисленным ниже категориям  персональных  данных

(ненужное зачеркнуть):

     фамилия, имя, отчество (при наличии);

     дата и место рождения;

     пол;

     гражданство;

     данные об изображении лица (фотография);

     сведения об образовании;

     сведения об ученой степени, ученом звании;

     сведения о месте работы и должности с начала  трудовой  деятельности

(включая военную службу, работу по совместительству,  предпринимательскую

деятельность);

     сведения о государственных наградах,  иных  наградах,   поощрениях и

знаках отличия;

     адрес и дата регистрации по месту жительства;

     адрес фактического проживания;

     паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан);

     семейное положение.

     Я даю согласие на обработку персональных данных с  целью  реализации

полномочий министра здравоохранения Воронежской  области  по  награждению

почетной грамотой министерства здравоохранения Воронежской области.

     Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий  в

отношении моих персональных данных,  которые  необходимы  для  достижения

указанной  выше  цели,  включая  (ненужное  зачеркнуть):  сбор,   запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,    использование,    передачу       (предоставление, доступ),

блокирование,  удаление,  уничтожение  персональных   данных,     а также

осуществление   любых   иных   действий,   предусмотренных    действующим

законодательством Российской Федерации.

     Разрешаю министерству здравоохранения Воронежской области передавать

персональные данные, приведенные в настоящем согласии, третьим лицам  для

осуществления действий по обмену информацией в установленных  федеральным

законом случаях.

     Я проинформирован(а), что министерство  здравоохранения  Воронежской

области осуществляет обработку моих персональных данных в соответствии  с

действующим     законодательством      Российской      Федерации      как

неавтоматизированным, так и автоматизированным способом.

     Настоящее  согласие   действует   до   достижения   цели   обработки

персональных данных или в течение срока хранения  персональных   данных в

соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации.    Согласие на

обработку персональных данных может быть отозвано в любой момент по моему

письменному заявлению.

     Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по  собственной

воле и в своих интересах.

"___" ____________ 20___ г.

_____________________ /_________________________/

     (подпись)           (расшифровка подписи)

                                                                       ".