Приложение

Приложение
к приказу
министерства промышленности и
транспорта Воронежской области
от 11.12.2023 N 62-01-06/455

"Приложение
к Положению
об общественном совете
при министерстве промышленности
и транспорта Воронежской области

                       Анкета                              /------------\

        кандидата в состав общественного совета            |            |

     при министерстве промышленности и транспорта          |            |

                 Воронежской области                       |            |

                                                           \------------/

                                                               фотография

1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Число, месяц, дата рождения
Гражданство
Образование (когда и какие учебные заведения окончили), направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому (указывается по желанию кандидата)
Ученое звание (при наличии), ученая степень (при наличии) (указывается по желанию кандидата)
Адрес регистрации: Адрес фактического проживания: Контактные телефоны: Адрес электронной почты:
2. ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Месяц и год поступления	Месяц и год увольнения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Примечание
			(указывается опыт руководства коллективом, основные достижения, полученные навыки и т.д. - на усмотрение кандидата)
3. ОБЩЕСТВЕННАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Месяц и год начала осуществления	Месяц и год окончания осуществления	Наименование общественных объединений и иных негосударственных некоммерческих организаций, в которых осуществлялась общественная деятельность	Примечание
			(указываются основные направления деятельности, результат и т.д. - на усмотрение кандидата)

_______ (дата)  ____ (подпись)  __________________ (расшифровка подписи)

оформляется на одном листе формата А4 с оборотом.

                                                                       ".