Приложение 3. Форма программы социальной адаптации

Приложение 3

УТВЕРЖДЕНА
приказом министерства труда
и социального развития
Краснодарского края
от 25.12.2023 N 2285

Форма
программы социальной адаптации

Управление социальной защиты населения __________________________________

Заявитель: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства либо места пребывания)

Дата начала действия социального контракта ______________________________

Дата окончания действия социального контракта ___________________________

Наименование мероприятия ________________________________________________

Дополнительная информация для безработных (неработающих): _______________

_________________________________________________________________________

Профессия	Последнее место работы, причины увольнения	Последняя занимаемая должность	Длительность периода без работы
1	2	3	4

1. План мероприятий по социальной адаптации на период ___________________

(1-й этап)<*>:

Мероприятие	Срок исполнения	Ответственный специалист	Орган (учреждение), предоставляющий помощь, услуги	Отметка о выполнении	Результат (оценка)
1	2	3	4	5	6

Необходимо взаимодействие с:

органами службы занятости населения - центром занятости населения _______

_________________________________________________________________________

органами местного самоуправления ________________________________________

с иными (организациями) _________________________________________________

Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение

социального контракта, по проведенным мероприятиям: _____________________

Дата ___________________ Подпись специалиста: ___________________________

2. План мероприятий по социальной адаптации на период ________ 20__ г.

(2-й этап):

Мероприятие	Срок исполнения	Ответственный специалист	Орган (учреждение), предоставляющий помощь, услуги	Отметка о выполнении	Результат (оценка)
1	2	3	4	5	6

Необходимо взаимодействие с: ____________________________________________

органами службы занятости населения - центром занятости населения _______

_________________________________________________________________________

органами местного самоуправления ________________________________________

с иными (организациями) _________________________________________________

Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение

социального контракта, по проведенным мероприятиям: _____________________

Дата ___________________ Подпись специалиста: ___________________________

Виды предоставляемой помощи:

Ежемесячная денежная выплата	Единовременная денежная выплата
1	2

В случае единовременной выплаты:

Смета затрат:

Наименование приобретаемого товара (работ, услуг)	Сумма, рублей
1	2
Итого:

Решение по назначению  государственной  социальной  помощи  (дата,  N  по

итогам рассмотрения заявления): _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение  об  ожидаемой  эффективности  предпринятых  мер     по выводу

заявителя  (семьи  заявителя)  из  трудной  жизненной      ситуации или о

необходимости продления срока действия социального контракта: ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель управления           Заявитель

социальной защиты населения

___________________ И.О. Фамилия  ___________________ И.О. Фамилия

(подпись)                         (подпись)

Дата _____________________        Дата _____________________

И.О. Фамилия

-----------------------------

<*> Число этапов зависит от конкретной ситуации и программы адаптации.

Начальник отдела демографической и семейной политики в управлении оздоровления и отдыха детей

В.Н. Голыба