Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Саратовской области
от 26 декабря 2023 года N 1228-П

"Приложение
к Положению о порядке предоставления
в 2023-2024 годах единовременной денежной выплаты
гражданам, поступившим на военную службу по контракту

                              Руководителю    исполнительного      органа

                              области в сфере социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                              от ________________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                              Дата рождения _____________________________

                              Документ, удостоверяющий личность _________

                              Серия ___________ N _______________________

                              Кем и когда выдан _________________________

                              ___________________________________________

                              Домашний адрес ____________________________

                              ___________________________________________

                                    (регистрация по месту жительства)

                              ___________________________________________

                              Телефон ___________________________________

                                  Заявление

     В соответствии с постановлением Правительства Саратовской области от

7   марта  2023  года  N 162-П  "О  предоставлении   в    2023-2024 годах

единовременной денежной выплаты гражданам, поступившим на военную  службу

по контракту" прошу назначить ___________________________________________

                                               (кому)

единовременную денежную выплату в связи с гибелью (смертью) _____________

____ 202__ года _________________________________________________________

(дата смерти)         (Ф.И.О. погибшего (умершего), дата рождения)

________________________________________________________________________,

по отношению к которому _________________________________________________

                                            (кто)

являюсь(ется) __________________________________________________________.

                (супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью)

     Перечисление единовременной денежной выплаты прошу произвести  через

_________________________________________________________________________

                      (указываются номер счета,

_________________________________________________________________________

               наименование кредитной организации и ее реквизиты)

________________________________________________________________________.

     Я предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" ___________ 20__ года                      ________________________

                                                    (подпись заявителя)

     Заявление заполнено и подписано представителем заявителя* __________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной _____________ 20___ года N __________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя __________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

_________________________________________________________________________

     Документы принял "___" ____________ 20__ года

_________________________________________________________________________

      (должность, Ф.И.О., личная подпись лица, принявшего заявление

                                и документы)

--------------------------------- Линия отреза --------------------------

                                   Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о   назначении  единовременной  денежной   выплаты  в   соответствии    с

постановлением Правительства  Саратовской  области  "О   предоставлении в

2023-2024 годах единовременной денежной выплаты гражданам, поступившим на

военную службу по контракту" приняты "___" ___________ 202__ года.

__________________________________________ ____________ _________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)   (подпись)      (телефон)".