Приложение 3. Именная заявка (для спортсменов младше 16 лет)

Приложение 3

ИМЕННАЯ ЗАЯВКА
(для спортсменов младше 16 лет)

на участие в ____________________________________________________________________________________________

Место проведения _________________________________ Сроки проведения _____________________________________

от команды ______________________________________________________________________________________________

Руководитель команды _______________________________________ Контакты ___________________________________

Сопровождающий команды ____________________________________ Контакты ____________________________________

N п/п	Фамилия, имя	Год рождения	Спорт. разряд	Субъект Российской Федерации, Город,	Участие в команде (да/нет)	Дисциплина	Группа для жеребьёвки (не более 1 в группе)	Допуск врача
1.
2.
3.
4.

К спортивным соревнованиям допущено _______________ человек

Врач (ФИО) ________________________________________________

Представитель команды (ФИО) _______________________________

Руководитель органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в области физической культуры и спорта _______________________________________

                                                                      Подпись и печать

Руководитель региональной спортивной федерации              _______________________________________

                                                                      Подпись и печать