Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Организация отдыха детей в каникулярное время"

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха детей
в каникулярное время"

	Руководителю
	(наименование образовательной организации)

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги "Организация отдыха детей в каникулярное время"

Прошу предоставить моему ребенку путевку в:

(наименование организации отдыха и оздоровления)

Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в уполномоченный орган за предоставлением муниципальной услуги (далее - заявитель):

Фамилия, имя, отчество (при наличии):
Дата рождения:
	(день, месяц, год)
Пол:
	(мужской, женский)
Страховой номер индивидуального лицевого счета:
Гражданство:
Данные документа, удостоверяющего личность:
Наименование документа, серия, номер:
Дата выдачи:
Кем выдан, код подразделения:
Номер телефона (при наличии):
Адрес электронной почты (при наличии):
Адрес фактического проживания:
Статус заявителя:
	(родитель (усыновитель), опекун)
Сведения о ребенке:
Фамилия, имя, отчество (при наличии):
Дата рождения:
	(день, месяц, год)
Пол:
	(мужской, женский)
Страховой номер индивидуального лицевого счета:
Гражданство:
Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:
Реквизиты записи акта о рождении или свидетельства о рождении:

Способ получения результата рассмотрения заявления:
К заявлению прилагаются:
(перечень документов, предоставляемых заявителем при подаче заявления в образовательную организацию)
Подтверждаю согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме.
(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)
Дата заполнения: "__" ___________ 20__ г.